Caso clínico. Servicio de Urgencias de cualquier hospital o centro de salud. Embarazada de 4 meses y medio ( 20 semanas) con fiebre de 38ºC, vespertina desde hace tres días, tos con expectoración, dolor costal. Auscultación sospechosa de proceso bronquial.
¿ Podemos hacerle una radiografía de tórax? ¿ se le puede dar un antibiótico si se diagnostica un proceso bronconeumónico?
¿ Qué hacemos ?
Parálisis en nuestras cabezas, miedos, incertidumbres... ¿Arriesgamos un feto frente al curar una infección ?
La embarazada es un ser que genera incomodidad al medio sanitario. Una desorientación desproporcionada. El embarazo es una momento particular del ser humano en el que varían algunas circunstancias, pero mucho menos de lo que puede imaginarse para las situaciones más habituales.
I.- ¿Por qué genera recelo la embarazada al clínico ?
- La gestante tiene un instinto de protección superlativa sobre su feto. Tiene hipersinsebilidad ante las amenazas hacia su hijo, y así por ejemplo percibe cualquier fármaco como sospechoso que es- a priori- una droga o veneno que puede dañar a su bebé. Ella no va a aceptar que cualquier persona con bata le dé una medicina.
- La madre está concibiendo. Y ese hecho de percibir a su hijo como "ser viniente", que se está formando con la posibilidad de favorecer una malformación, aterra a la madre , y también al médico que prescribe. El factor externo como causa de malformación está detrás de todo.
- Los médicos no reciben una formación clara de cómo tratar a la gestante, y participan del general desconocimiento en cómo manejar sus problemas más comunes. El paracetamol y poco más es el arsenal cómodo para el galeno con una gestante delante.
- El "sistema" a veces, prefiere postponer la solución a un problema "para después del parto". Para algunos casos, sobretodo crónicos, puede ser recomendable, pero en muchas ocasiones se evitan pruebas de diagnóstico o se realizan tratamientos subóptimos o claramente insuficientes que alargan las molestias o exponen a mayores complicaciones a embarazadas que requieren una atención.
- La gestante con frecuencia cuenta mucha sintomatología inespecífica que casi siempre no se deben a patología, sino a cambios "normales" en el embarazo: pinchazos, dolores pélvicos o lumbares, mareos leves, cansancio... representan todo un cortejo clínico que asusta o cuando menos dificulta la exploración al clínico.
- La embarazada quiere ver en la ecografía al bebé moviéndose, y solo después siente que "todo está bien". El médico que no es obstetra , y que no posee en un consultorio un ecógrafo no puede dar esa "seguridad", y es más fácil que se "quite de en medio" a la gestante.
II.- Una embarazada puede exponerse casi a los mismos tratamientos que una no embarazada.
- Puede realizarse radiografías que clinicamente precise, evitaremos el TAC, pero no la Resonancia Magnética (inocua para el feto) si hay indicación clínica de hacerla. Lo que hace falta es que -como en el resto de las personas- las pruebas de Rayos tengan indicación. La toxicidad de la radiología simple, eventual y aislada sobre el embarazo es insignificante.
- Es frecuente que algunas analíticas asusten. Colesterol muy elevado, creatinina muy baja, fosfatasas alcalinas elevadas: son pseudoalteraciones, pues son cambios normales en la gestante: su hígado funciona distinto, su riñón hiperfiltra, la placenta produce sustancias...Todo eso altera algunos análisis
- Pueden usarse gran número de fármacos durante el embarazo, y no nos sirven de guía los prospectos clínicos ni vademecum, que van a prohibir todo pues están escritos de manera defensiva en cada uno de los medicamentos. Hay muy pocos antibióticos proscritos en realidad, y la mayoría de los analgésicos podemos usarlos casi todo el embarazo.... Fármacos y malformaciones son dos realidades muy separadas en la práctica clínica.
- La embarazada puede recibir anestesia local sin mayor problemas, para ir al dentista o realizarse una extracción. De hecho los dientes y encías suelen deteriorarse bastante en el embarazo y es recomendable hacer una o dos visitas al odontólogo. La anestesia general y la intubación orotraqueal no producen malformaciones, y si una gestante requiere ser operada, su embarazo no corre un peligro por la propia anestesia. La apendicectomía es la intervención quirúrgica no obstétrica más frecuente en la embarazada ("pregunta de trivial"). Todo anestesista y cirujano bien formados saben adaptarse a esta realidad de la gestación.
La gestante del inicio tiene fiebre y una auscultación sospechosa. Debemos solicitar radiografía anteroposterior y lateral de tórax sin ninguna duda.
- ¿Hay indicación para la radiografía? Sí, la hay, por la clínica y la auscultación. Aparte del riesgo materno, la existencia de neumonía hace más facil que surja un parto prematuro.
- ¿Perjudicamos al feto con una Rx de tórax? No, en absoluto. Además lo haremos con protección pélvica que dará más tranquilidad a la gestante. Tras la exploración clínica, analítica sanguínea o microbiológica, la placa que hemos realizado nos muestra un patrón de infiltrado bronconeumónico.
- ¿Podemos/debemos usar antibiótico? Afirmativo. Incontrovertible. No hacerlo es inaceptable. Según criterio clínico, en principio usaremos un antibiótico del grupo de los macrólidos, (azitromicina o claritromicina). El cultivo y la evolución clínica pueden modificar el tratamiento.
Hay muchas molestias en el embarazo que no tienen tratamiento, en las que simplemente la explicación afable elimina la preocupación de la gestante. Muchas veces no hay tratamiento para molestias, y durante los 2-3 primeros meses somos algo más restrictivos con fármacos y exploraciones radiológicas. Bien, lo acepto. Pero no abandonemos a la embarazada en ningún limbo medico-quirúrgico. Los sanitarios no huyamos de ellas como algo extraño y peligroso. Necesitan todo nuestro cariño y conocimiento.