LA EMBARAZADA DA MIEDO A LOS SANITARIOS

"Como estoy embarazada me han dicho que no puedo tomar ninguna medicina". Esta frase es real, y se puede escuchar en cualquier esquina de la calle, o sala de espera de un consultorio.

 Caso clínico. Servicio de Urgencias de cualquier hospital o centro de salud. Embarazada de 4 meses y medio ( 20 semanas) con fiebre de 38ºC, vespertina desde hace tres días, tos con expectoración, dolor costal. Auscultación sospechosa de proceso bronquial.

¿ Podemos hacerle una radiografía de tórax? ¿ se le puede dar un antibiótico si se diagnostica un proceso bronconeumónico?

 ¿ Qué hacemos ?
Parálisis en nuestras cabezas, miedos, incertidumbres... ¿Arriesgamos un feto frente al curar una infección ?

La embarazada es un ser que genera incomodidad al  medio sanitario. Una desorientación desproporcionada. El embarazo es una momento particular del ser humano en el que varían algunas circunstancias, pero mucho menos de lo que puede imaginarse para las situaciones más habituales.

I.- ¿Por qué genera recelo la embarazada al clínico ?

• La gestante tiene un instinto de protección superlativa sobre su feto. Tiene hipersinsebilidad ante las amenazas hacia su hijo, y así por ejemplo percibe cualquier fármaco como sospechoso que  es- a priori- una droga o veneno que puede dañar a su bebé. Ella no va a aceptar que cualquier persona con bata le dé una medicina. 
• La madre está concibiendo. Y ese hecho  de percibir a su hijo como "ser viniente", que se está formando con  la posibilidad de favorecer una malformación, aterra a la madre , y también al médico que prescribe. El factor externo como causa de malformación está detrás de todo. 
• Los médicos no reciben una formación clara de cómo tratar a la gestante, y participan del general desconocimiento en cómo manejar sus problemas más comunes. El paracetamol y poco más es el arsenal cómodo para el galeno con una gestante delante.
• El "sistema" a veces,  prefiere postponer la solución a un problema "para después del parto". Para algunos casos, sobretodo crónicos, puede ser recomendable, pero en muchas ocasiones se evitan pruebas de diagnóstico o se realizan tratamientos subóptimos o claramente insuficientes que alargan las molestias o exponen a mayores complicaciones a embarazadas que requieren una atención.
• La gestante con frecuencia cuenta mucha sintomatología inespecífica que casi siempre no se deben a patología, sino a cambios "normales" en el embarazo: pinchazos, dolores pélvicos o lumbares, mareos leves, cansancio... representan todo un cortejo clínico que asusta o cuando menos dificulta la exploración al clínico. 
• La embarazada quiere ver en la ecografía al bebé moviéndose, y solo después siente que "todo está bien". El médico que no es obstetra , y que no posee en un consultorio un ecógrafo no puede dar esa "seguridad", y es más fácil que se "quite de en medio" a la gestante. 

II.- Una embarazada puede exponerse casi a los mismos tratamientos que una no embarazada.

• Puede realizarse radiografías  que clinicamente precise, evitaremos el TAC, pero no la Resonancia Magnética (inocua para el feto) si hay indicación clínica de hacerla. Lo que hace falta es que -como en el resto de las personas- las pruebas de Rayos tengan indicación. La toxicidad de la radiología simple, eventual y aislada sobre el embarazo es insignificante.
• Es frecuente  que  algunas analíticas asusten. Colesterol muy elevado, creatinina muy baja, fosfatasas alcalinas elevadas: son pseudoalteraciones, pues son cambios normales en la gestante: su hígado funciona distinto, su riñón hiperfiltra, la placenta produce sustancias...Todo eso altera algunos análisis
• Pueden usarse gran número de fármacos durante el embarazo, y no  nos sirven de guía los prospectos clínicos ni vademecum, que van a prohibir todo pues están escritos de manera defensiva en cada uno de los medicamentos. Hay muy pocos antibióticos proscritos en realidad, y la mayoría de los analgésicos podemos usarlos casi todo el embarazo.... Fármacos y malformaciones son dos realidades muy separadas en la práctica clínica. 
• La embarazada puede recibir anestesia local sin mayor problemas, para ir al dentista o realizarse una extracción. De hecho los dientes y encías suelen deteriorarse bastante en el embarazo y es recomendable hacer una o dos visitas al odontólogo. La anestesia general y la intubación  orotraqueal no producen malformaciones, y si una gestante requiere ser operada, su embarazo no corre un peligro por la propia anestesia. La apendicectomía es la intervención quirúrgica no obstétrica más frecuente en la embarazada ("pregunta de trivial"). Todo anestesista y cirujano bien formados saben adaptarse a esta realidad de la gestación.

III. Concluyendo...

La gestante del inicio tiene fiebre y una auscultación sospechosa. Debemos solicitar radiografía anteroposterior y lateral de tórax sin ninguna duda. 

• ¿Hay indicación  para la radiografía? Sí, la hay, por la clínica y la auscultación.  Aparte del riesgo materno, la  existencia de neumonía hace más facil que surja un parto prematuro.
• ¿Perjudicamos al feto con una Rx de tórax? No, en absoluto. Además lo haremos con protección pélvica que dará más tranquilidad a la gestante. Tras la exploración clínica, analítica sanguínea o microbiológica, la placa  que hemos realizado nos muestra un patrón de infiltrado bronconeumónico. 
• ¿Podemos/debemos usar antibiótico? Afirmativo. Incontrovertible. No hacerlo es inaceptable. Según criterio clínico, en principio usaremos un antibiótico del grupo de los macrólidos, (azitromicina o claritromicina). El cultivo y la evolución clínica pueden modificar el tratamiento.

Hay muchas molestias en el embarazo que no tienen tratamiento, en las que simplemente la explicación afable elimina la preocupación de la gestante. Muchas veces no hay tratamiento para molestias, y durante los 2-3 primeros meses somos algo más restrictivos con fármacos y exploraciones radiológicas. Bien, lo acepto. Pero no abandonemos a la embarazada en ningún limbo medico-quirúrgico. Los sanitarios no huyamos de ellas como algo extraño y peligroso. Necesitan todo nuestro cariño y conocimiento.

EMBARAZO "DE RIESGO"

I.-En una ocasión escuché a una buena mujer en la consulta decir que ella tenía un embarazo "a todo riesgo". No pude evitar sonreírme interiormente y comenzar a escuchar sus explicaciones. 

Evidentemente aludía a la expresión "embarazo de riesgo", terminología frecuente en la calle, así como en ámbitos sanitarios. Hoy me parece interesante bucear un poco en este concepto.
Realmente hablar de Riesgo en cualquier aspecto de la vida  es hablar de la proximidad de un daño; la propia RAE así lo define, e incluso habla de la expresión Correr riesgo algo como: "Estar expuesto a perderse o a no verificarse".

Sin embargo embarazo de riesgo es un término bastante inconcreto; es una expresión que por sí sola es tan genérica que no alude a nada objetivo muchas veces. Cuando lo usa la embarazada o su entorno familiar, generalmente no es más que una manera de manifestar preocupación, y querer señalar que este embarazo es para ellos, obviamente, especial, y no "uno cualquiera".

Cuando una mujer que dice que tiene un "embarazo de riesgo" muchas veces quiere decir otras cosas. Pongo ejemplos que podrían sustituir coloquialmente a esa expresión:

-padezco de miopía y eso me preocupa

-tengo más de 35 años y eso me asusta

-se me hizo una cesárea en gestación anterior

-tuve un aborto previo

-padezco escoliosis y me han dicho que no puedo tener un parto vaginal

-he tardado 5 años en quedarme embarazada

-en un embarazo previo tuve diabetes

-mi puesto de trabajo me expone a unas circunstancias especiales.

Podríamos poner decenas de ejemplos más.

II.- Los obstetras hemos utilizado la palabra RIESGO en muchos tratados, para querer referirnos al embarazo, parto o puerperio patológico, o de especial cuidado. Hay muchos textos que así lo utilizan. Algunos ejemplos ilustres:

• Riesgo Elevado Obstetrico de Luis Cabero. 
• Practical guide to high risk pregnancy and delivery de Fernando Arias.
• Pregnancy and Risk, de DK James.

Reconozco que el término es atractivo, y quizá adecuado para manuales clínicos pues da pie a tratar los grandes problemas de la Obstetricia. Las unidades de vigilancia maternofetal hospitalaria, durante los años 90 se han denominado con frecuencia Unidades de Alto Riesgo Obstétrico, y Consultas de Alto Riesgo.  Sin embargo, esta denominación puede perjudicarnos a los profesionales en el manejo diario.
El problema proviene a mi parecer de la introducción de la palabra "riesgo". Pronunciemos despacio las dos palabras: Alto Riesgo. Impone.

Los obstetras recibimos mucha presión alrededor del parto, y quizá hemos preferido llamar alto riesgo de una manera defensiva. Muchas veces también la desconfianza en los programas de control normal del embarazo, o la existencia de circuitos defectuosos, han creado unos procedimientos que obligan a ver a la embarazada cada 4 semanas sin ton ni son.

La proliferación del término riesgo ha tenido su clímax obstétrico con el cribado del Sdr. Down y con el "fatídico" informe que muestra una fracción mayor o menor a: 1/270. Este es el punto de corte, la raya(?) donde se considera erróneamente que hay riesgo como para aconsejar cariotipo fetal, o no, o sí, o no... Para mucha gente es casi la raya que da esa seguridad de que "todo(?) va a ir bien".

Determinados Servicios de Salud e instituciones establecen Tablas de Riesgo. El Servei Catala de Salut, el American College of Obstetricians, y muchos más. Cataluña establece 4 niveles de riesgo: riesgo 0 (no se encuentra ningún factor), riesgo 1 o medio, riesgo 2 o alto, y riesgo 3 o muy alto. En el Reino Unido, en 1.998 un High Risk Pregnancy Group  elaboró un informe al respecto, en Irlanda del Norte. Al final en un anexo mostraba 4 categorías:

A. Alto Riesgo Materno y Alto Riesgo Fetal

B. Alto Riesgo Materno y Bajo Riesgo Fetal

C. Bajo Riesgo Materno y Alto Riesgo Feta
D. Bajo Riesgo Materno y Bajo Riesgo Fetal

 Sin embargo, todos los grandes grupos de atención en función del riesgo vienen determinadas por dos aspectos: 

1.-Mal historial obstétrico previo. 

2.- Complicación inesperada en el curso de una gestación controlada

He encontrado multitud de Scores de riesgo (más de diez) que son de gran complejidad con la dificultad de establecer el peso de cada factor ( epidemiológico, de exploración, etc). No todas los eventos son predecibles ni cuantificables, y posteriormente no siempre aportan algo.

Uno de los pocos sentidos de establecer categorías de riesgo es la correcta derivación a maternidades en casos de gran dispersión poblacional o cuando la asistencia en dispensarios muy elementales.

III. Propuestas:

1.-El término Planta Hospitalización Obstetrica es suficiente para mostrar  la ubicación de Control hospitalario de una gestación. Además puede incluir camas para gestantes más graves en una  Unidad de Cuidados Obstricos Intermedios. Dedicaremos a ello una próxima entrada del Blog.

2.-Es necesario introducir de una manera amable las recomendaciones del Plan de Atencion al Parto Normal. Y que también el control del embarazo normal no se perciba como un control subóptimo o deficiente
3.- Evitemos la utilización del término "Alto Riesgo"  de manera gratuita o frívola. Es factor de confusión y estrés.
4.- Sustituyamos las denominadas Consultas de Alto Riesgo Obstétrico por  otras. Mi propuesta no es novedosa. Vayamos hacia la instauración de términos como Medicina fetal, o Patología materna, o por la creación de Unidades Clínicas que aborden Patologías concretas. ( No puedo extenderme aquí más detalladamente en algo que sería mostrar un proyecto más amplio).
4.- Somos los profesionales  que tenemos a cargo el cuidado del embarazo debemos saber diferenciar cuáles requieren un manejo más estrecho y cómo hacerlo según las  evidencias y guías clínicas actuales. A modo de orientación podrían ser:

-Cromosomopatías y fetos malformados

-Malos antecedentes obstetricos

-Estados hipertensivos del embarazo

-Obesidad

-Gestación múltiple

-Diabetes

-Prematuridad
-Isoinmunización

-Patología materna severa concomitante

 En ocasiones, se requiere el concurso de  otras especialidades médicas o quirúrgicas, pero sin abandonar a la gestante por nuestra parte. Las demás especialidades médicas miran con miedo o recelo a la gestante; les asustan sus "riesgos" (la palabrita de nuevo) y a veces potencian este término gratuítamente. Los obstetras (y matronas) nunca podemos dejarlas solas como principales actor sanitarios en su embarazo

IV.Concluyendo:

Para cada mujer su embarazo es único. Para ella es siempre algo precario, expuesto,"con riesgo". Es curioso observar cómo en esta sociedad donde  tan fácil es interrumpir una gestación, no se ha logrado,-ni logrará-, erradicar el instinto de protección de la madre hacia el feto. Es algo inalienable. La madre sabe suyo a su feto, y lo percibe vulnerable, "expuesto a perderse", como veíamos al principio en la definición general de Riesgo. Su embarazo es el más importante, el más digno de atención y cuidado.
Todos los embarazos merecen el máximo respeto y atención; todos los bebés son importantes (¿qué es eso de "niño de oro", o "feto valioso"?).

No me atrevo a sugerir la erradicación del término  "alto riesgo"; a veces quizá sea necesario usarlo, pero no para introducir miedos genéricos: Informemos, demos datos a la gestante y a su pareja. Si no sabemos esos datos, quizá no debamos dedicarnos a cuidar embarazos.

No podemos cambiar miedos ni personalidades en un día. Nuestro trabajo debe ser paulatino, pero diario. Dando certezas, y sin generar alarmas no necesarias ni minimizando lo grave cuando así lo ocurra.
La embarazada es vulnerable a asustarse, basalmente, ella sola. No añadamos más preocupación. Acompañémos a las mujeres en su dificil momento de la maternidad.  A ella y su pareja en la gestación y nacimiento de esa nueva vida suya que les viene.