Hace dos meses la prensa comunicó que la cantante Shakira había tenido un hijo mediante una cesárea programada. Esta idea de "programar" cesáreas ya no le resulta rara a la población, que lo escucha y a veces puede pensar en solicitarlo. Son las llamadas "cesáreas a demanda". Hay obstetras que asimismo en ocasiones hacen "cesáreas sin indicación médica".
Os expongo a continuación mi opinión resumida sobre este tipo de cesáreas.
"La operación cesárea, o sea la extracción del producto de la concepción mediante una incisión practicada en las paredes abdominales uterinas, no debe practicarse estando viva la mujer(...) La operación cesárea es una de las más graves que se practican a la mujer viva, habiendo sucumbido por lo menos las cinco sextas partes de las mujeres en quienes se practicara. No es comprensible, en vista de esto, comprender cómo se decide nadie a emprenderla en aquellos casos que puede salvar la madre sacrificando al feto". (tomado de un tratado de Obstetricia de 1.846, que conservo: "El arte de partear" de Chailly Gonoré).
La historia de la Obstetricia es la historia de la humanidad, y del sufrimiento de las mujeres, pagado con su muerte tantas veces.
Y hoy en día da escalofríos pensar que ese párrafo proviene del último capítulo de un libro científico. La cesárea era lo último en lo que un obstetra debía pensar, pues la garantía de poder mantener viva a la mujer era ínfima.
Hay avances que han cambiado radicalmente, y 170 años después de lo escrito previamente , con la asepsia quirúrgica, la anestesia,la hemoterapia/transfusión, la técnica de la sutura del útero, y la incisión quirúrgica en una zona más baja del útero (el segmento) frente a la clásica alta incisión corporal uterina, ha disminuído riesgos. Por todo ello se tenemos a una nueva idea de cesarea, y se ha invertido la percepción social de lo que significa. La cesárea no es una intervención a la desesperada. Las cesáreas salvan vidas, salvan a muchos hijos y a no pocas madres de una manera cierta. Pensemos simplemente en los partos estacionados o las hemorragias que hoy podemos solucionar rápidamente, y las vidas que han costado en la historia de la humanidad. Sin embargo...
Me parece que en cierto modo toda esta mentalidad empezó a partir de 1985 en que apareció un paper en el New England Journal of Medicine: Prophylactic cesarean at term ? La cesárea comenzó a considerarse como una intervención preventiva (¡profiláctica!), y los conceptos de programación de cesáreas, e incluso de cesáreas a demanda se han podido ir instaurando; al menos en algunos ámbitos. El asunto de las cesáreas a petición está muy presente en los foros de debate, y nos preocupa a (algunos) obstetras. Actualmente, se encuentran facilmente artículos al respecto, como este de hace dos meses: "Cesarean delivery on maternal request: Ethical considerations", (Schonfeld, PGO, Jan 2013).
Por muchos motivos la tasa general de cesáreas se ha incrementado en estos 30 años últimos de manera vertiginosa, a la velocidad de un cohete ("skyrocketing") decía otro artículo reciente. Las cesáreas sin indicación son una parte del problema global del incremento en el número de cesáreas. Abordemos ahora este aspecto. ¿Por qué pasa esto?
1.- La cesárea es una operación sin riesgos, y por tanto mejor que el parto vaginal. FALSO
Aun hoy en día, la cesarea multiplica por 5 veces el riesgo de mortalidad materna respecto al parto, principalmente debido al riesgo hemorrágico. Hay que recordar que el útero gestante a término recibe un flujo de 500 ml de sangre por minuto y que en ese momento es la víscera hueca más grande del cuerpo humano. La perdida sanguínea en el parto vaginal es entre 2-3 veces menor que la que ocurre en una cesárea normal sin complicaciones.
Es difícil dar estadísticas porque no hay registros fiables y homologables, y esto dificulta también el análisis pero podemos intentarlo. La cesárea tiene más mortalidad y morbilidad que un parto; eso es incuestionable. Algunos textos hablan de complicaciones relevantes entre el 1-2 % de las cesáreas.
La tasa de transfusión en la cesárea puede estar en el 4 % de las ocasiones. Las lesiones viscerales (de tracto urinario, o intestinal) son más raras pero también posibles; la vejiga urinaria se encuentra muy cercana a la zona del útero (el segmento) donde el cirujano hace la incisión y no es excepcional que se afecte.
La complicación infecciosa (multiplicada por 15 en relación al parto vaginal): de endometritis, de pared abdominal o cicatriz es la más importante de entre las descritas. La posibilidad de tromboembolismo venoso o íleo intestinal se presentan con más frecuencia en relación al parto. Hacemos mucho énfasis en poner heparina profiláctica a todas las mujeres tras la cesárea porque el riesgo de tromboflebitis es mucho mayor que tras el parto vaginal
2.- El feto sufre durante el parto vaginal, hecho que evitaríamos con cesáreas programadas, pues el feto no está preparado para nacer vía vaginal. FALSO
El parto y las contracciones del útero no representan en sí mismo ninguna agresión para el bebé. El parto, entendido como todo el proceso de la dilatación y expulsivo, representa un estrés para el feto para el que está fisiológicamente preparado: El feto tiene más cantidad de hemoglobina, y con alta capacidad de transporte, rápida circulación que permiten sobrepasar ampliamente la hipoxia fisiológica del proceso de horas en que consiste pasar de la vida acuática a la vida aérea. Nacer vaginalmente es, -no lo olvidemos-, el medio natural del nacimiento. Además está demostrado que la cesárea tiene per se mayor riesgo de síndrome de distréss respiratorio, y especialmente la cesárea programada , respecto a la que ocurre en el transcurso del trabajo de parto. Decir que el feto sufre al nacer es como decir que un adulto sufre al andar rápido, o al subir unas escaleras. Son requerimientos ordinarios para los que estamos preparados.
La extracción fetal no es siempre sencilla, y tampoco puede descartarse algún daño (están descritos a veces incluso daños al feto con el bisturí); son excepcionales, pero los quiero hacer notar porque existen, y los neonatólogos lo saben.
II. FACTORES SOCIALES INFLUYEN EN LA CESAREA SIN INDICACIÓN
1.- Se sabe cuándo va a nacer el bebé. Hay incapacidad para saber esperar y manejar la lógica ansiedad.
2.- El miedo al dolor, o creer que una no va a ser capaz de parir. "Sáquemelo, doctor".
3.- La comodidad médica. El médico, mediante esta operación, puede desocuparse antes y evitar largas horas de un fenómeno del que controla sólo algunos parámetros.
5.- El glamour. La creencia de que la cesárea es una especie de parto-VIP, propio de gente de más consideración social o niños de más valor, "niños de oro(?)", como p.ej, niño especial, tras una fecundación in vitro.
4.- El miedo a la denuncia médica: El aumento de demandas judiciales a los obstetras, produce en el médico la sensación que no vale la pena el esfuerzo por obtener un parto vaginal, y de que "la cesárea todo lo cura".
5.- Otros temores del parto: La creencia del eventual daño para su hijo, miedos atávicos a alterar la estética genital o función sexual, o a sufrir incontinencia urinaria o prolapso genital.
Atrás quedaron los tiempos del paternalismo en el que el médico decía lo que había que hacer ¡y punto ! El paciente, aquí la gestante, debe participar en la información y en las decisiones, que se toman de alguna manera en común, y con una actitud de consentimiento constante; la información no es un plus o cosa que solo se hace un día.
Anular este principio que nos lleva a buscar el bien y a evitar el mal no es razonable y nos convertiría a los sanitarios en meros operarios, seríamos una simple correa de transmisión acrítica con los deseos o decisiones del paciente.
¿Y si la gestante nos pide algo que es malo, que es contrario a la evidencia actual? ¿ Si nos piden un mal, debemos respetarlo y saltar el principio del primum non nocere ?
Seguramente la información de la evidencia científica, y la preocupación por la gestante es la que convierte todo esto en un proceso más natural; cuando hay confianza e información, todo es más sencillo.
IV. ¿ CÓMO ACTUAR? ¿ QUÉ DEBEMOS HACER?
Hacer una cesárea - como cualquier cirugía-, debe ser siempre una decisión indicada; tiene unos riesgos y condiciona el futuro reproductor y complicaciones del futuro embarazo. No todo vale.
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ADENDUM (22.03.2013): A los pocos días de haber finalizado este post ha aparecido ya en la versión electrónica un artículo de opinión de Abril del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) al respecto. Estas coincidencias temporales me llevan a pensar que no estábamos tan desencaminados cuando recogíamos este sentir y "problema" que existe.