¿ POR QUÉ HAY TANTA VARIACIÓN EN LAS TASAS DE CESÁREAS? ¿PODEMOS HACER ALGO?

Es verdad que la medicina no son matemáticas, pero a uno le operan de apendicitis básicamente por los mismos motivos en todos los hospitales. Y las indicaciones  para extirpar una vesícula biliar o una glándula tiroidea son generalmente las mismas.

Sin embargo, las variaciones entre hospitales, autonomías o países en la tasa de cesáreas es llamativa, y a veces escandalosa. ¿Pueden ser tan diferentes las tasas de cesáreas ? ¿Están justificadas estas variaciones ?  ¿Por qué ocurre ? Y lo más importante: ¿se puede hacer algo ? ¿hay que hacer algo, o dejamos todo como está? Nos centraremos en nuestra España.

I.- TASA DE CESAREAS. ¿ HAY UNA TASA ADECUADA? ¿ HACER MÁS CESAREAS MEJORA LA SALUD NEONATAL ?

   Hay muchas publicaciones y artículos señalando el incremento de las tasas de cesáreas en los últimos treinta años. En el mundo existen amplias variaciones en las tasas desde el Africa subdesarrollada a la América caribeña. La explicaciones a estas variaciones no son de naturaleza científica. En España la tendencia ha sido ascendente también (¿quizá ya estabilizándose?), pero actualmente puede estar en el 27%, promediando práctica pública y privada. Si nos fijamos sólo en la medicina privada española podemos hablar de un 40 %.

La OMS estableció en 1985 una tasa ideal del 15 %. Esa cifra no puede sacralizarse, y seguramente es excesivamente baja hoy en día, pero afirmo que no deberíamos superar una tasa del  20% de cesáreas si quisiéramos hacer bien las cosas.

Añado una pregunta aun más interesante y la respondo: ¿Hay una menor tasa de morbimortalidad perinatal donde se hacen más cesáreas ?  O sea, ¿se salvan más bebés y están más sanos en los sitios donde más cesáreas se hacen?: ¡NO! Esto sí está muy demostrado. Y es el principal argumento en favor de evitar una tasa disparada. Si hacemos más daño a la madre, y con ello no mejoramos la salud perinatal, es nuestra obligación de sanitarios, reflexionar y actuar, para combatir las inercias que nos llevan a proceder así.

Entremos al tema.

II.-  ¿ CUÁLES SON LAS CAUSAS  OFICIALES DE CESÁREA ?

 Lo primero que me llama la atención es la imprecisión terminológica en la clasificación de causas de cesáreas. Vamos a fijarnos. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), publicó en 2006 la última Encuesta Nacional para la Base de Datos Perinatales con cifras de 2004, la última hasta la fecha, creo.

Cuando uno mira el apartado de cesáreas encuentra estas indicaciones: 

• No evolución, (o Distocia, que decía la encuesta del año 2000)
• Sospecha de pérdida de bienestar fetal
• Cesárea anterior
• Podálica
• Otras indicaciones 
  

III.- DOS TERMINOS QUE NO AYUDAN

A) El término Distocia. Dentro de las causas de cesáreas en los textos anglosajones se utiliza mucho el termino "distocia", que además de inespecífico es confuso.

El parto vaginal espontáneo se llama eutócico; todo lo que no sea esa normalidad, ese 'eu' griego, es distocia. Distocia como término que indica 'parto no normal', o dificultad del propio parto en desarrollarse, es un cajón de sastre que puede ser todo lo laxo que queramos.

Por otra parte los docentes en las universidades han sido excesivamente clasificatorios en este punto de las distocias, de una manera académica y poco práctica a mi parecer. Son múltiples y heterogéneas las causas por las que el parto no avanza, como para agruparlas todas en una causa distócica. Faltan clasificaciones clínicas. Después volveremos a este asunto

B) La cesárea anterior. El aforismo de Edwin Cragin once a cesarean, always a cesarean es un clásico de la obstetricia; ahora queda como una curiosa frase, pero fue dicha en 1.916 cuando una cesárea se hacía tras varios días de parto; hoy en día ese una vez cesárea, siempre cesárea no se sostiene cientificamente, pero sin embargo ha dejado unas secuelas en la mente de los obstetras (y de las mujeres de nuestra sociedad). La SEGO tiene actualmente redactada una Hoja de Consentimiento Informado  para asistencia al parto vaginal tras cesarea anterior que considero alarmista, y que dificulta un consentimiento sosegado a la mujer, pues tras haber tenido una cesárea en un embarazo anterior, al leerlo no sabe si está firmando someterse a una locura de parto. ¡Qué difícil es luchar con inercias proquirúrgicas en la población con cesárea anterior, o en la práctica privada de algunos colegas, si además nos encontramos con algún modelo escrito de consentimiento alarmista!

 Por todo ello, es fácil comprender que la operación cesárea en un primer embarazo debe estar, aún si cabe, más motivada, pues condicionamos el futuro reproductor y los riesgos maternos posteriores (acretismo placentario, dehiscencia de cicatriz, placenta previa que ocurren más frecuentemente si cesárea previa).

IV.-  SENTIR PREOCUPACION POR LAS TASAS ELEVADAS DE CESAREAS Y QUERER CAMBIAR.

1.-  Si los profesionales no lo vemos como un problema, no hay nada que hacer. Lo primero es considerar la tasa de cesáreas como un indicador de calidad a cuidar y vigilar. Es malo operar  a la gente, abrir la barriga de una mujer si no es necesario. No quitamos la vesícula biliar porque sí, o por tener una digestión pesada.

2.- No basta la buena voluntad. Muchas veces se habla de que las cesáreas se elevan, pero como simple brindis al sol, sin pensar seguidamente en cómo combatir ese problema; ¿realmente se siente como tal problema, o al final  nos parece bien tener muchas cesáreas porque como sanitarios y como sociedad en el fondo  esa tasa elevada expresa progreso y modernidad, y  una manera quirúrgica de nacer, más urbana, 'aristocrática' y glamourosa ?

3.-Los preocupados debemos solicitar una herramienta, preguntar a los demás qué es lo que hacen. Es necesario disponer de estándares razonables, algo a lo que agarrarse, que unifique la terminología para después poder homogeneizar datos y poder compararlos. Este es el problema. ¿Cómo logramos un estándar? ¿Existe alguno que ya esté funcionando bien ?

V. UNA PROPUESTA NOVEDOSA (Y ADEMÁS ESPAÑOLA ).

 En el año 2.007, el Dr. Andrés Calvo publicó un artículo en el que narraba la experiencia llevada a cabo en 2004-05 en el Hospital de Manacor (Islas Baleares) con un artículo llamado: Idoneidad en las indicaciones de cesárea. Una aplicación en la gestión de la práctica clínica

Este modelo, verdaderamente novedoso, establece una clasificación clínica, alejada de academicismos y representa una herramienta utilísima para la objetivación de estándares; propone unas auditorías externas iniciales seguidas de una evaluación permanente cada seis meses de los propios profesionales del centro en la adecuación a estándares. El autor explica la propia experiencia del modelo y cómo se difundió en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares; después en muchos hospitales de otras autonomías  este modelo se ha ido consolidando como de gran utilidad. El Ministerio de Sanidad en su momento apoyó esta propuesta, y a día de hoy se han adherido unos treinta y cinco Servicios de Obstetricia y Ginecología de sendos hospitales españoles. Todos públicos. Ningún privado. No me parecen demasiados los hospitales públicos adheridos; es cierto que algunos pocos porque ya tienen unas tasas de cesáreas admirables y quizá no lo precisen, pues sus estándares son buenos, pero sorprenden otras actitudes en otros centros...

Con la nueva nomenclatura se elimina la subjetividad, y se permite un análisis externo. Se establecen 12 causas de cesárea programadas muy tasadas, y 5 tipos de cesárea urgente (es decir, en el transcurso de trabajo de parto). La cesáreas programadas como caso especial son decididas en sesión clínica, nunca por un solo médico.

Además se introduce la cultura del trabajo en equipo, la filosofía de un Servicio de Obstetricia, no de una decisión individual médica, sino una cultura de médicos y matronas trabajando juntos.

VII. UN EJEMPLO DE FALTA DE ESTANDAR: CUANDO UNA MUJER DICE QUE SU CESAREA FUE PORQUE 'NO DILATABA', ¿ QUÉ QUIERE DECIR REALMENTE? ¿ SABEMOS POR QUÉ  OCURRIÓ LA CESÁREA ?

 Pues no. Aquí entraría ese gran cajón de sastre antes denominado académicamente como distocia. Veamos:

Lo que la mujer entiende por "no dilato" es que el parto no avanza. Quizá hasta alguna matrona o médico usó esa expresión. Para unificar nomenclatura explico estos tres estándares al respecto. (para información más completa aconsejo lectura de artículo Dr. Calvo). ¿ Por qué está detenido el proceso? ¿ Qué es eso de una distocia? ¿Qué estándares aclaran este lío?

• Puede deberse a que la gestante no llega a ponerse de parto (no inicia fase activa  de parto, definida desde que existen contracciones regulares y 2-3 cm. de dilatación), en un contexto de Inducción del Parto; (la inducción justifica un articulo aparte de blog, sí). Esto se llamaría Fracaso de inducción , o Inducción Fallida, y lleva un número de doce horas como mínimo antes de poder diagnosticarse.
• Puede ser que la dilatación del cuello uterino está estacionada "en la mitad" del parto, el parto no progresa, no avanza (Parto Estacionado, o No Progresión de Parto), sin haber alcanzado los diez centímetros que representa la dilatación completa. Si  bien una mujer avanza a razón de 1cm/hora la dilatación, esto no es siempre tan matemático, y hay que estar al menos 4 horas con la misma dilatación para empezar a considerar que un parto está estacionado.
• O puede ser porque una vez dilatado por completo el cuello uterino la cabeza fetal no desciende (Desproporción Cefalo-Pélvica), que en una primigrávida que esté con analgesia epidural no puede diagnosticarse antes de 3 horas.
  
                                                                              Menciono la importancia de cumplir unos tiempos de espera (que varían en los estándares según sea primípara, multípara, cesárea anterior, y exista o no analgesia epidural). No saber esperar es uno de los principales motivos de las tasas de cesáreas inadecuadas. Una cosa tan sencilla como estarse quieto y no hacer nada, dejar que el reloj corra, permitir ese tiempo,... para que el bebé avance por el canal del parto. Los estandares son muy útiles para no calcular ese tiempo a ojo. Saber esperar es difícil. A la mujer se le puede                                                                                 hacer duro esperar -no lo tenía previsto-, a la familia le pueden entrar ansiedad o nervios. Es clave el soporte anímico que toda gestante y su acompañante deban tener, y abundante explicaciones. Si esperamos no es para hacer sufrir a nadie, o por ser fríos e inhumanos matemáticos, o porque no queramos que nazca el bebé. Os aseguro que esperar da resultados, y es una gran satisfacción, que muchas mujeres aprecian; otras quizá no lo recuerdan, pero van por la vida sin una costura en su abdomen, y eso es estupendo. El médico y la matrona pueden también acusar la presión de esperar- en la guardia de obstetricia, se sufre  a veces, sí-, es cierto, pero tener unos estándares,  ayuda.

VI.-¿ ENTONCES NO HAY QUE INDIVIDUALIZAR ? ¿DONDE QUEDA EL ARTE MÉDICO, EL OJO CLÍNICO?

Las personas no somos máquinas. Y estandarizar no es anular la variabilidad individual. Pero precisamente hay que evitar subjetividades para no actuar injustamente.  Hay compañeros médicos a los que he escuchado decir ufanos que "las normas están para saltárselas", o que "en obstetricia no se puede protocolizar nada". (?) No puedo estar más en desacuerdo con esos enfoques de máxima arbitrariedad bajo la capa de un enfoque falsamente muy humano.

Es evidente que hay variables que pueden condicionar actitudes, o que en ocasiones, uno se tiene que salir del estándar y sin embargo sabe que hace lo correcto, pero eso ocurre pocas veces; si ocurriera muchas veces, hay que incluir esas excepciones dentro de un nuevo item de los estándares.

No toda la medicina son estándares, pero cada vez hay que actuar más siguiendo protocolos y guías clínicas bajo la evidencia médica. La mejor conducta no puede depender de caprichos o inercias del clásico "aquí toda la vida se ha hecho de tal o cual manera".

VII.- HAY DIFICULTADES POR EL CAMINO

1.- La clásica obsesión de los jefes por las tasas en vez de ayudar, se veía como un soniquete absurdo.Tradicionalmente algunos Jefes de Servicio reñían a sus adjuntos porque hacían muchas cesáreas; casi siempre era una actitud de ejercer superioridad más que una franca preocupación. Formaba parte de la estética de toda buena sesión clínica en el relevo de la guardia. Esto era malo por dos motivos: la bronca diaria se quedaba en algo no resolutivo, que no servía para nada, y  generaba a los obstetras de guardia unos anticuerpos por los que veíamos negativa esta obsesión por la tasa sin más.

2.- La creencia de algunos obstetras de que la guardia es soberana, y que tiene una subjetividad que la hace imposible de ser sometida a estándares. Cada uno sabe lo que tiene que hacer en SU guardia", dicen esos.

3.- Falta de comunicación médico-matrona, y falta de evaluación conjunta de las historias. Establecer ámbitos estancos genera susceptibilidades, o conflictos de competencias sobre quién manda más. Hay que realizar reuniones diarias en cada paritorio por la mañana con el plan diario, y tener otras reuniones mensuales o trimestrales entre obstetras y matronas.

4.- Errores con los motivos de Inducción del Parto. Una cesárea puede ser necesaria y correcta tras horas y horas de inducción fallida de parto; pero puede ser que lo erróneo sea el motivo de inducción. La Inducción de Parto justifica un post de este blog VERSION INTERNA para otra ocasión.

5.- La ausencia de una falta de formación en las Recomendaciones de Asistencia al Parto Normal, sin sometimiento a unos tiempos de espera; el estamento médico hemos sido ansiosos en la finalización y hemos perdido la capacidad espera paciente al parto.

6.-Algunas familias manifiestan mucha ansiedad y a veces nerviosismo o amenazas incluso ante un parto alargado (porque no es como el que sale en un taxi en la TV).

7.- La existencia de unos criterios  de Cesáreas programadas muy laxos, no sometidos muchas veces la la evidencia actual, porque son realmente un sumatorio de causas menores, sin existir una indicación mayor suficiente. Cualquier problema médico se resuleve con una cicatriz: una miopía materna, una escoliosis, un "me han dicho", o un miedo "a que pase algo".

8.- La aparición del bebé como algo maravilloso,-que lo es-, hace que muchas veces no se piense en cómo llegó al mundo; lo importante es que el bebé tras nacer está bien, y eso anula cualquier capacidad de análisis,("no me venga usted ahora con estándares").

VII.  LAS COSAS CAMBIAN AL

1. Creer que en la vida y en la sanidad no da igual hacer las cosas bien que mal; una cosa y la contraria no pueden ser correctas casi nunca.
2.  Ser perseverante y no considerar  los estándares una moda o una manía de cuatro fundamentalistas, sino herramientas que vienen en nuestra ayuda.
3.  Revisar cifras periódicamente; el sistema no corrige las tendencias, inercias ni mitos sociales o médico. Todos nos debemos autoevaluar ("Hay que hacérselo mirar")
4. Tener comunicación frecuente matronas-obstetras, ayudarnos, hacer reuniones frecuentes, decirnos las cosas, compartir conocimientos, querer aprender. No competir ("a mí me vas a enseñar ahora a hacer partos") 
5. Tener paciencia con los errores involuntarios y saber que siempre estamos en procesos de mejora.
6. Finalmente, desaconsejar que  haga  guardias de Obstetricia, o se dedique a asistir partos, quien no asuma esta actitud  de mejora continua porque se sienta independiente y autónomo de la evidencia actual. Todos debemos ser sometidos a una evaluación externa. No querer someterse a evaluación es signo de mala praxis. 

Nuestras mujeres, sus vidas y las de sus hijos se merecen lo mejor de lo mejor, y que puedan confiar siempre en que no tenemos prisa y que vamos a asistir -!qué bonita palabra!- a su parto, a su nacimiento.

CESAREAS PROGRAMADAS SIN INDICACION MEDICA. ¿ SON ALGO RAZONABLE?

Hace dos meses la prensa comunicó que la cantante Shakira había tenido un hijo mediante una cesárea programada. Esta idea de "programar" cesáreas ya no le resulta rara a la población, que lo escucha y a veces puede pensar en solicitarlo. Son las llamadas "cesáreas a demanda". Hay obstetras que asimismo en ocasiones hacen "cesáreas sin indicación médica".

Os expongo a continuación mi opinión resumida sobre este tipo de cesáreas.

"La operación cesárea, o sea la extracción del producto de la concepción mediante una incisión practicada en las paredes abdominales uterinas, no debe practicarse estando viva la mujer(...) La operación cesárea es una de las más graves que se practican a la mujer viva, habiendo sucumbido por lo menos las cinco sextas partes de las mujeres en quienes se practicara. No es comprensible, en vista de esto, comprender cómo se decide nadie a emprenderla en aquellos casos que puede salvar la madre sacrificando al feto". (tomado de un tratado de Obstetricia de 1.846, que conservo: "El arte de partear" de Chailly Gonoré).

La historia de la Obstetricia es la historia de la humanidad, y del sufrimiento de las mujeres, pagado con su muerte  tantas veces.

Y hoy en día da escalofríos pensar que ese párrafo proviene del último capítulo de un libro científico. La cesárea era lo último en lo que un obstetra debía pensar, pues la garantía de poder mantener viva a la mujer era ínfima.

Hay avances que han cambiado radicalmente, y 170 años después de lo escrito previamente , con la asepsia quirúrgica, la anestesia,la hemoterapia/transfusión, la técnica de la sutura del útero, y la incisión quirúrgica en una zona más baja del útero (el segmento) frente a la clásica alta incisión corporal uterina, ha disminuído riesgos. Por todo ello se tenemos a una nueva idea de cesarea, y se ha invertido  la percepción social de lo que significa. La cesárea no es una intervención a la desesperada. Las cesáreas salvan vidas, salvan a muchos hijos y a no pocas madres de una manera cierta. Pensemos simplemente en los partos estacionados o las hemorragias que hoy podemos solucionar rápidamente, y las vidas que han costado en la historia de la humanidad. Sin embargo...

La creencia de la sociedad es que una cesarea es una intervención fácil, totalmente inocua,  que permite decidir el momento de la extracción (esperar la hora y el día del nacimiento es siempre una lata para el programadísimo hombre occidental del modernísimo siglo XXI), y conseguir un niño no sometido a la 'agresión' del parto.

La operación cesárea es la cirugía mayor más frecuente de cualquier hospital de nuestro mundo. Y hoy en día, realizada por personal entrenado, sin requerir anestesia general e intubación, se realiza  con anestesia regional, con la paciente consciente y en una gestante sin patología previa ni antecedentes especiales, puede tener un tiempo de cirugía efectiva no mucho mayor de 30 minutos.

Me parece que en cierto modo toda esta mentalidad empezó a partir de 1985  en que apareció un paper en el New England Journal of Medicine: Prophylactic cesarean at term ? La  cesárea comenzó a considerarse  como una intervención preventiva (¡profiláctica!), y los conceptos de programación de cesáreas, e incluso de cesáreas a demanda se han podido ir instaurando; al menos en algunos ámbitos.  El asunto de las cesáreas a petición está muy presente en los foros de debate, y nos preocupa a (algunos) obstetras. Actualmente, se encuentran facilmente artículos al respecto, como este de hace dos meses: "Cesarean delivery on maternal request: Ethical considerations", (Schonfeld, PGO, Jan 2013). 

Por muchos motivos la tasa general de cesáreas se ha incrementado en estos 30 años últimos de manera vertiginosa, a la velocidad de un cohete ("skyrocketing") decía otro artículo reciente. Las cesáreas sin indicación son una parte del problema global del incremento en el número de cesáreas. Abordemos ahora este aspecto. ¿Por qué pasa esto?

I.- DOS CREENCIAS FALSAS  SOBRE LA CESAREA EN RELACION AL PARTO

1.- La cesárea es una operación sin riesgos, y por tanto mejor que el parto vaginal.  FALSO

Aun hoy en día, la cesarea multiplica por 5 veces el riesgo de mortalidad materna respecto al parto, principalmente debido al riesgo hemorrágico. Hay que recordar que el útero  gestante a término recibe un flujo de 500 ml de sangre por minuto y que en ese momento es la víscera hueca más grande del cuerpo humano. La perdida sanguínea en el parto vaginal  es entre 2-3 veces menor que la que ocurre en una cesárea normal sin complicaciones.

Es difícil dar estadísticas porque no hay registros fiables y homologables, y esto dificulta también el análisis pero podemos intentarlo. La cesárea  tiene más mortalidad y morbilidad que un parto; eso es incuestionable. Algunos textos hablan de complicaciones relevantes entre el 1-2 % de las cesáreas.

La tasa de transfusión en la cesárea puede estar en el 4 % de las ocasiones.  Las lesiones viscerales (de tracto urinario, o intestinal) son más raras pero también posibles; la vejiga urinaria se encuentra muy cercana a la zona del útero (el segmento) donde el cirujano hace la incisión y no es excepcional que se afecte. 

La complicación infecciosa (multiplicada por 15 en relación al parto vaginal): de endometritis, de pared abdominal o cicatriz es la más importante de entre las descritas. La posibilidad de tromboembolismo venoso o íleo intestinal se presentan con más frecuencia en relación al parto. Hacemos mucho énfasis en poner heparina profiláctica a todas las mujeres tras la cesárea porque el riesgo de tromboflebitis es mucho mayor que tras el parto vaginal

2.- El feto sufre durante el parto vaginal, hecho que evitaríamos con cesáreas programadas, pues el feto no está preparado para nacer vía vaginal.  FALSO

El parto y las contracciones del útero no representan en sí mismo ninguna agresión para el bebé. El parto, entendido como todo el proceso de la dilatación y expulsivo, representa un estrés para el feto para el que está fisiológicamente preparado: El feto tiene más cantidad de hemoglobina, y con alta capacidad de transporte, rápida circulación que permiten sobrepasar ampliamente la hipoxia fisiológica del  proceso de horas  en que consiste pasar de la vida acuática a la vida aérea. Nacer vaginalmente es, -no lo olvidemos-, el medio natural del nacimiento. Además está demostrado que la cesárea tiene per se mayor riesgo de síndrome de distréss respiratorio, y especialmente la cesárea programada , respecto a la que ocurre en el transcurso del trabajo de parto. Decir que el feto sufre al nacer es como decir que un adulto sufre al andar rápido, o al subir unas escaleras. Son requerimientos ordinarios para los que estamos preparados.

La extracción fetal no es siempre sencilla, y tampoco puede descartarse algún daño (están descritos a veces incluso daños al feto con el bisturí); son excepcionales, pero los quiero hacer notar porque existen, y los neonatólogos lo saben.

II.  FACTORES SOCIALES INFLUYEN EN LA CESAREA  SIN INDICACIÓN

1.- Se sabe cuándo va a nacer el bebé. Hay incapacidad para saber esperar y  manejar la lógica ansiedad.

2.- El miedo al dolor, o creer que una no va a ser capaz de parir. "Sáquemelo, doctor".

3.- La comodidad médica. El médico, mediante esta operación, puede desocuparse antes y evitar largas horas de un fenómeno del que controla sólo algunos parámetros. 

5.- El glamour. La creencia de que la cesárea es una especie de parto-VIP, propio de gente de más consideración social o niños de más valor, "niños de oro(?)", como p.ej, niño especial, tras una fecundación in vitro.

4.- El miedo a la denuncia médica: El aumento de demandas judiciales a los obstetras, produce en el médico la sensación que no vale la pena el esfuerzo por obtener un parto vaginal, y de que "la cesárea todo lo cura".

5.- Otros temores del parto: La creencia del eventual daño para su hijo, miedos atávicos a alterar la estética genital o función sexual, o a sufrir incontinencia urinaria o prolapso genital.

III.-  DILEMA ETICO-LEGAL EN LAS CESAREAS.

 En la Ley de Autonomía del paciente (ley 41/2002), el legislador expuso la importancia del conocimiento y consentimiento del paciente o usuario de la sanidad. Por ello se afirma literalmente en art 2.6 de la citada Ley: "Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta aplicación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información, documentación clínica y respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente".

Atrás quedaron los tiempos del paternalismo en el que el médico decía lo que había que hacer ¡y punto ! El paciente, aquí la gestante, debe participar en la información y en las decisiones, que se toman de alguna manera en común, y con una actitud de consentimiento constante; la información no es un plus o cosa que solo se hace un día. 

 El Principio de  Beneficencia, por el que el médico busca el bien para el paciente  tiene también importante peso, y así está presente en el Código  de Deontología Médica (CDM): "El médico nunca perjudicará intencionadamente al enfermo ni le atenderá de manera negligente"(art 4.4 CDM). "La eficacia de la asistencia médica exige una plena relación de confianza entre médico y enfermo" (art 7 CDM) 

Anular este principio que nos lleva a buscar el bien y a evitar el mal no es razonable y nos convertiría a los sanitarios en meros operarios, seríamos una simple correa de transmisión acrítica con los deseos o decisiones del paciente.

¿Y si la gestante nos pide algo que es malo, que es contrario a la evidencia actual? ¿ Si nos piden un mal, debemos respetarlo y saltar el principio del  primum non nocere ?

Seguramente la información de la evidencia científica, y la preocupación por la gestante  es la que convierte todo esto en un proceso más natural; cuando hay confianza e información, todo es más sencillo.

Hay publicaciones que nos recuerdan que la inmensa mayoria de las cesareas a demanda de la madre, no son tales; son realmente cesáreas programadas sin indicación médica.  Somos los propios médicos y matronas quienes generamos casi siempre, como verdaderos "decision-makers",  ese deseo y vamos configurando la idea de lo que llamaríamos cesáreas sin indicación médica.

Las cesáreas sin indicación médica muchas veces se intentan justificar invocando que  hay varias causas, si bien ninguna de las cuales aisladamente justificaría una cesárea: Se trata de un sumatorio de causas menores que  parecen obligar a un parto  vía abdominal  (edad materna avanzada, diabetes, fecundación in vitro, cesárea anterior... pueden ustedes combinar dos de ellas entre sí, y añadir otras: placenta "vieja", líquido escaso, cesárea hace menos de un año,... hay muchas más, y alguna se la habrán escuchado a algún familiar o vecino). Este proceder suele ser una manera frecuente de indicar cesáreas laxamente: cesáreas profilacticas  y modernas , pero sin ajustarse a evidencia científica actual. 

IV. ¿ CÓMO ACTUAR? ¿ QUÉ DEBEMOS HACER?

Primero. Los médicos y matronas, informar y ayudar a la embarazada. Sin prisa. Hay varias visitas en el embarazo para no tener precipitaciones.  La embarazada es vulnerable, y tiene miedos y preguntas. Cuando aparezca un problema inusual, como una petición de cesárea a demanda, hay que darle un cauce especial, y hablarlo en el sitio adecuado y el tiempo necesario. El sanitario no sólo hace intervenciones o administra tratamientos; estamos ahí  en la consulta también para interactuar, escuchar y desactivar miedos infundados, que en la gestante proliferan de manera especial. La embarazada tiene miedos diversos e informaciones parciales o inadecuadas como se advierte en el frontal de este Blog Versión Interna. La desinformación y  el miedo al sufrimiento (sobre ella misma o sobre el feto) son las causas que llevan a una madre a poder solicitar una cesárea sin indicación. Una gestante debe estar bien de informada, de manera respetuosa y completa (unamos en lo posible el Principio de Beneficencia con el de Autonomía del Paciente). Las corrientes de opinión se crean y se alimentan, no surgen aleatoriamente; y no hay peor cosa que creer que algo está de moda o es más moderno para que nos lancemos a por ello. Si informamos adecuadamente, la existencia de Cesáreas por demanda materna quedarán como peticiones residuales. 

Segundo. No generar artificialmente ámbitos en los que la gestante tenga que elegir la cesárea como si de un supermercado se tratara. No es lo mismo informar abundantemente a una gestante cuando ella misma plantea una duda como puede ser un deseo de cesárea, que generar la Autoelección de Vía de Parto como una opción más a todas las gestantes como parte de la Cartera de Servicios de un Servicio de Obstetricia. Esta última opción, en mi opinión, sería nefasta para la salud maternoinfantil.

Tercero. Si persiste la idea en la gestante de que  le realicen una cesárea, tras toda información adecuada, podemos realizar esa cesárea- nunca antes de la semana 39-, pero también podemos objetar, y no hacerla, derivando a la gestante a otro centro que no tenga esos reparos. Voluntarios no van a faltar, les aseguro.  En los artículos 9 y 10 del Codigo de Etica y Deontología Médica se  refiere-(resumo ambos artículos)-  que si el paciente,  debidamente informado, exigiera del médico un procedimiento que éste considerara inadecuado o inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia. Advertirá de ello al paciente y facilitará que otro médico, al que transmitirá la información oportuna, se haga cargo del paciente.

 V. FINALMENTE

Si en un futuro, quién sabe, la manera más segura de nacer se demostrara que es la cesárea, así deberíamos informarlo los sanitarios del area maternoinfantil, que siempre debemos estar con ojos abiertos a los cambios. Hoy por hoy, no lo es y debemos, por tanto, desaconsejar la práctica de cesáreas electivas sin indicación médica. La mayoría de las cesáreas sin indicación son culpa de los médicos, no de las mujeres embarazadas. Las peticiones espontáneas de cesáreas programadas por las gestantes son residuales, y tras información, inexistentes en España. Al menos en la sanidad pública.

Hacer una cesárea - como cualquier cirugía-, debe ser siempre una decisión indicada; tiene unos riesgos y condiciona el futuro reproductor y complicaciones del futuro embarazo. No todo vale.

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ADENDUM (22.03.2013): A los pocos días de haber finalizado este post ha aparecido ya en la versión electrónica un artículo de opinión de Abril del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) al respecto. Estas coincidencias temporales me llevan a pensar que no estábamos tan desencaminados cuando recogíamos este sentir y "problema" que existe.

Abril 2013. Commitee Opinion: Cesarean Delivery on Maternal Request

GREAT DAY IN DECEMBER: UN PARTO UNICO Y MISTERIOSO

" Se le cumplieron los días del alumbramiento, y dio a luz a 

su hijo primogénito, le envolvió en pañales y le acostó en un 

pesebre, porque no tenían sitio en el alojamiento".(Lc 2, 6b-7)

I.- Jesus, atravesando el canal del parto, naciendo, de María su madre, y con José como único espectador. Ese José próximo, y siempre en ese segundo plano que tan poco nos gusta tener en la vida.

Cada ¨belén¨ que vemos estos días muestra estos simples hechos. Un acontecimiento único que no podemos abarcar, sino sólo contemplar desde el respeto, la sorpresa y la emoción.

Jesús fue un recién nacido. Un neonato desvalido y pobre, expuesto e incomprendido, rechazado -sin sitio para nacer- y  pronto perseguido por un Herodes que lo quería matar. Una vida que no empezaba nada fácil. Un Dios hecho Hombre que nos trajo otra forma  de vivir.

Misterio entre los misterios. El parto de la Virgen con el nacimiento de Jesús es bastante escandaloso. ¿Nace Jesús, y su Dios no le había preparado un sitio ? ¿Qué clase de Dios Padre es este que no prepara ese parto, que no lo tiene previsto ? La Virgen María da a luz en la calle, en una gruta abandonada de un descampado, rodeada de animales y suciedad. No había sitio (!!!) en la posada. ¿Cómo que no había sitio en la posada !?

II.- Para mejor contemplar este misterio del nacimiento de Jesús os pongo una bella canción de de Gospel de un grupo norteamericano llamado The Swan Silverstone de nada menos que 1950. Es un grupo vocal extraordinario y se nota a pesar de haber pasado 60 años de su composición. La letra, la música , el sentimiento que tiene. Ayuda a la contemplación de este misterio de la Navidad. A mí me gusta mucho. Es una verdadera oración. Escuchadlo

Feliz Navidad, amigos.

La Navidad es siempre maternofetal por definición.

'Great Day in December'. Les Swann Silverstones


A GREAT DAY IN DECEMBER

It was on a cold December day
When Joseph carried Mary away
To a place for the Savior to be born, oh yes
They couldn't find, no place to rest
Still she bore, yes she did, she bore the pain
The little child, Jesus, surely had to be born.
Oh yes she did.I heard him say: there ain't no room 
No room at the inn, there ain't no room at the inn
There ain't no room 
For your child 
To be born 
Ohh (room at the inn)
We' re traveled through the night
Storm and rain, oh yes it was
...

Listen, you knowJoseph he trembled all through the night
Nobody but Joseph and his little darlin' wife
You know there was, there was wise men comin' from afar
The Bible tells me they were guided by the stars
Till they fell down to worship this holy one

I heard them say 'there ain't no room at the inn'
No room at the inn, there ain't no room at the inn
There ain't no room at the inn, there ain't no room at the inn

¿QUÉ HACEMOS CON LOS SÍNDROMES DE DOWN ? CONTRADICCION SOCIAL

El síndrome de Down o mongolismo representa la cromosomopatía más frecuente y conocida. Es la expresión clínica de una alteración cromosómica: la trisomía 21 (T21), y hacia ella dirigimos prenatalmente un cribado de detección en el embarazo. Cuando se detecta, los padres tienen la posibilidad de interrupir ese embarazo, mediante aborto conforme a la Ley. 

Por otro lado, las personas vivas con síndrome de Down gozan de la consideración, respeto y beneficios legales para su integración social y laboral en función de su minusvalía en una sociedad 'sensible y preocupada' por las minusvalías.

I.- HACE 150 AÑOS. 

 John Langdon Down era un médico que trabajaba cerca de Londres, en Surrey, en el Royal Earlswood Hospital, un centro de discapacitados. En 1866 comunicó las características físicas de esta discapacidad o idiocia mongoloide por su parecido físico con los naturales del interior de Mongolia. JL Down se refirió a los caracteres faciales, la anómala coordinación neuromuscular, las dificultades con el lenguaje oral, su asombrosa facilidad para imitar a los médicos y su enorme sentido del humor. Describió los hallazgos hace 150 años entonces en un pequeño artículo de tres páginas publicado en el London Hospital Reports, titulado Observations on an Ethnic Classification of Idiots

“El pelo no es negro, como en el Mongol verdadero, sino de un color pardusco, lacio y escaso. La cara es plana y amplia. Las mejillas son rotundas y se extienden a los lados. Los ojos se colocan oblicuamente, y su canto interno es más distante de lo normal. La grieta palpebral es muy estrecha. La frente se arruga transversalmente con la ayuda constante de los elevadores del párpado. Los labios son grandes y gruesos, con grietas transversales. La lengua es larga y áspera. La nariz es pequeña. La piel tiene un leve tinte amarillento sucio, y es deficiente en elasticidad, dando el aspecto de ser demasiado grande para el cuerpo”.

II.- HACE 20 AÑOS: NUCHAL TRANSLUCENCY

En 1.992, otro médico excepcional, Kypros Nicolaides, chipriota pero de formación también londinense, publicó en el British Journal Medicine un transcendental artículo llamado Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy , que cambió la historia de la obstetricia y medicina fetal, dando lugar a cientos de publicaciones posteriores. Nicolaides, uno de los padres de la actual Medicina Fetal, estableció que el grosor del pliegue nucal del embrión estudiado en ecografía tenía gran valor como marcador de síndrome de Down y otros defectos cromosómicos en el embrión. Actualmente realizamos el estudio del embrión de doce semanas con más parámetros (ecográficos, bioquímicos y epidemiológicos) y esto se ha complicado más; pero el fundamento es el mismo que hace 20 años: Ser capaces de discriminar las cromosomopatías y enfermedades fetales desde etapas muy tempranas de la gestación.

Hoy en día de manera generalizada en el mundo desarrollado está implantada la existencia de una ecografía en las 11-14 primeras semanas de gestación asociada a una analítica de sangre materna en la semana 11. Esta práctica, recomendada por todas las sociedades de obstetras y ginecólogos, tiene una elevada sensibilidad de detectar cromosomopatías, en especial Trisomía 21.

III.- ALGUNOS TEXTOS LEGALES

 La Declaración de la UNESCO sobre el Genoma Humano (1997) afirma: Cada individuo tiene derecho al respeto de su dignidad y derechos cualesquiera que sean sus características genéticas (art 2a.) y también: Nadie podrá ser objeto de discriminaciones fundadas  en sus características genéticas (art 6). Esta Declaración que se escribió 1997 por los riesgos de la manipulación genética y evitar comportamientos hitlerianos y aludiendo a personas extrauterinas, resuena con potencia cuando pensamos en fetos humanos con Down...

En la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad ( ONU, 2006)  en su art.10 se afirma lo siguiente: "Los Estados Partes reafirman el derecho inherente a la vida de todos los seres humanos y adoptarán todas las medidas necesarias para garantizar el goce efectivo de ese derecho por las personas con discapacidad en igualdad de 

condiciones con las demás." 

La Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea (año 2000) afirma en su art 21.1: "Se prohíbe toda discriminación, y en particular la ejercida por razón de sexo, raza, color, orígenes étnicos o sociales, características genéticas, lengua, religión o convicciones, opiniones políticas o de cualquier otro tipo, pertenencia a una minoría nacional, patrimonio, nacimiento, discapacidad, edad u orientación sexual."

IV.  ECOGRAFIA Y CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS

Como decíamos es esta enfermedad llamada síndrome de Down, la que justifica toda la política de screening o cribado actual. El texto habitual de Consentimiento Informado de Cribado de Cromosomopatías afirma en la última frase del punto 2: "El objetivo final es conocer la integridad cromosómica de mi hijo, y de no ser así, permitirme acogerme a la Ley de  Interrupción del Embarazo."

Verdaderamente el estudio ecográfico de la semana 11-14 es apasionante y maravilloso para los obstetras, y nos permite descubrir riesgos de enfermedades maternas (preeclampsia, p.ej) y fetales (cardiopatías y cromosomopatías, p.ej), pero también es un hecho que el miedo de los padres a la enfermedad, sumado a la aceptación social del aborto en nuestros tiempos ha generado a una inercia social inexorable que conduce casi automáticamente a la eliminación de la inmensa totalidad de los embriones con diagnóstico de trisomía 21.

Esta realidad, por incómoda que sea manifestarla, es una realidad diaria y presente en nuestra España y en Occidente.

Es verdad que la sospecha de una enfermedad grave fetal, puede ser un motivo para realizarse un cariotipo fetal; saber qué enfermedad tiene un feto nos lleva a tratarlo mejor y en mejor lugar, y mejora per se la supervivencia.

 Pero dicho esto, también es cierto, que una vez que se conoce un diagnóstico de alteración cromosómica como el Down, la tentación de abortar, de ir a lo fácil, de no acompañar a un hijo enfermo en el camino de la vida, es algo demasiado grande ante lo que la mayoría de los humanos sucumben; es dificil para unos padres sin ideas consolidadas no decidir abortar un Down cuando la inercia estadística de lo que la gente hace, el campo ético gravitatorio te lleva allí. No juzgo a esos padres, solamente constato un hecho que veo habitualmente. Decidir no abortar un feto con Down es ir contra corriente. 

V.- DERECHOS DE LOS DISCAPACITADOS VERSUS NO-PROTECCION AL FETO CON DOWN

Hace pocos días (el 3 de Diciembre) celebrábamos el Día Mundial de la Discapacidad. Nuestra sociedad es hipócrita. Vemos la enfermedad futura del actual embrión-feto Down como algo terrible, nos da miedo que sufra un hijo nuestro (o quizá nos da miedo sufrir nosotros). Y la Ley y la inercia social nos lo pone fácil: Se puede abortar un hijo con Down. Se puede. Pero todos sabemos en nuestro interior que ahí no está la verdad: Todos nos enternecemos ante la sonrisa de uno de ellos, todos entendemos que lo justo es acogerlo y quererlo, y cuidarlo, y gastar dinero con el débil. Aunque a la vez lloremos, aunque nos haga sufrir, aunque cambie nuestro proyecto previo de padres.

Las empresas tienen descuentos en sus cargas a la Seguridad Social si contratan un trabajador con discapacidad; los bancos ponen la foto de un Down para hacer publicidad y que veamos cómo se preocupan por el débil; los organismos hacen actos benéficos pro-síndrome de Down. A todos nos enternecen esos reportajes en los que se les ve estudiando una carrera y mostrando su simpatía....pero los abortamos.

Sí, amigos, es así. Esta sociedad apoya al Down  que se  ha librado de la criba, porque falló el sistema prenatal o porque sus padres tuvieron compasión y no lo abortaron.

VI.- ENTONCES, ¿ QUÉ PODEMOS HACER ? ¿CÓMO SENTIRNOS ANTE ESTO?

No juzgo a nadie como perverso, a ningún padre que decide abortar, claro que no; pero sí manifiesto esta gran contradicción de nuestra 'modernísima' sociedad. ¿Apoyo social  al Down ? Sí, pero sin hipocresías. 

El 21 de Marzo es el Día Mundial del Sdr. Down. Es fácil de recordar: Trisomía 21= 21-III.

Cuando veamos a uno de ellos, sonriámoslos, mirémoslos como semejantes en nuestra humanidad, seres con debilidades y dificultades...¡ como todos ! ¿ O nosotros no tenemos dificultades, carencias, y taras ?

 

 En más de diez años de ejercicio realizando guardias de obstetricia y ginecología, sólo recuerdo un caso de una mujer dando a luz a un hijo con sd Down sabiendo que iba a serlo. Fue una de las veces que más me he conmovido viendo un parto -y he estado en muchos-. Cuando nació su hijo, lo abrazó hacia su pecho mientras decía: " Qué bonito es, qué bonito es...!".

Nunca lo olvidaré. Nunca. Jamás después de ese día he tenido que salirme de un paritorio así de emocionado.