CRIBADO UNIVERSAL DEL HIPOTIROIDISMO EN LA GESTACIÓN. UN MIEDO PERSONAL

Se ha propuesto en España el cribado del hipotiroidismo como prueba rutinaria en la primera analítica del embarazo. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) ha publicado en Julio 2.013 un Protocolo asistencial llamado Patología tiroidea y gestación en el que propone el cribado universal del hipotiroidismo en la gestación. Se pretende diagnosticar el hipotiroidismo que no da síntomas, llamado subclínico. En principio es una prueba añadida para mejorar la salud. Sin embargo tengo algunos miedos que intentaré explicar.

I.- Diagnóstico de hipotiroidismo en laboratorio. Cambios en la gestación

El valor de la hormona hipofisaria TSH se eleva en aquellos casos que la hipófisis detecta menor función del tiroides. Además las hormonas principales tiroideas, la tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) en su fracción libre están disminuidas en el hipotiroidismo clínico. Dentro del estudio tiroideo también pueden evaluarse los anticuerpos anti-tiroideos.

La glándula tiroidea aumenta de tamaño y en su función en todas las gestantes (al menos un 10-20%); el embarazo representa una prueba de estrés para algunos órganos y el tiroides es un ejemplo. Una gestante con ingesta normal de iodo y un tiroides normal se adapta sin problemas; sin embargo, un tiroides con menor reserva tiroidea (por enfermedades previas, por extirpación parcial tiroidea o por hipotiroidismo subclínico previo) puede verse abocado a un hipotiroidismo franco durante la gestación.

Cuando existe hipotiroidismo clínico hay unanimidad en la necesidad e importancia de tratar a la embarazada. Existe evidencia de que hay más complicaciones obstétricas (desprendimiento de placenta, hemorragia postparto, y recién nacidos de bajo peso) así como más probabilidad de alteraciones del desarrollo neurológico fetal, o menor puntuación en test Apgar al nacer en estos casos. 

II.- ¿ Qué hacemos con las gestantes sin síntomas ? ¿ La disfunción tiroidea en estos casos implica un problema de salud ?

Existen dos posibilidades de manejo del hipotiroidismo subclínico:

1.- Hacer analítica a gestantes con riesgo de disfunción tiroidea (cribado a grupo de riesgo)

2.-Realizar una analítica de TSH en sangre a todas las embarazadas con el primer análisis del embarazo (cribado universal)

1.-Cribado en casos de riesgo para disfunción tiroidea:

La American Thyroid Association (ATA)  en 2011, y la Endocrine Society 2007  propugnan realizar screening de la disfunción tiroidea sólo en estas gestantes:

a) mujeres con historia tiroidea previa (bocio, anticuerpos antitiroideos previos, irradiación cervical o cirugía de tiroides)

b) historia familiar de enfermedades tiroideas

c) signos o síntomas de hipotiroidismo

d) diabetes tipo I u otras enfermedades autoinmunes

e) antecedente de abortos, prematuridad; infertilidad, esterilidad previas

f) obesidad mórbida (IMC>40)

g) tratamientos con litio, amiodarona o contrastes yodados en fecha reciente.

h) gestantes de edad igual o superior a 30 años.

2.-Cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación

Como el hipotiroidismo subclínico puede llegar al 3-5 % de la población, y hay algunos estudios aislados que indican que parece asociarse a peores resultados perinatales, y hacer una analítica en sangre de TSH es muy barato, y a su vez dar en su caso levotiroxina no es nocivo, podemos pensar que realizar esta analítica a todas las gestantes puede ser conveniente pues no habría ningún perjuicio en ningún caso.

Además sabemos que si no hacemos cribado poblacional, aproximadamenteun 30%  de los hipotiroidismos subclínicos quedarían sin diagnosticar. Y ese es el principal argumento que se esgrime para propugnar cribado universal.

III.- Para realizar un cribado universal existen unos requisitos conocidos como criterios de Wilson y Jugner (1.968): 

1.            La enfermedad debe ser un problema de salud importante.

2.   Debe existir un tratamiento aceptado para aquellos pacientes identificados con la enfermedad.

3.            Deben existir recursos para el diagnóstico y tratamiento deben estar disponibles.

4.            La enfermedad debe estar en una fase latente o con sintomatología precoz detectable

5.            Hay que disponer de una prueba de cribado válida

6.            La prueba de cribado debe ser aceptada por la población.

7.        La historia natural del problema de salud, desde la fase de latencia hasta la enfermedad manifiesta, tiene que ser comprendida adecuadamente.

8.            Debe existir acuerdo en cuanto al tratamiento de los pacientes

9.     El costo total de encontrar un caso tiene que estar equilibrado económicamente en relación con el coste de la asistencia sanitaria general dedicada al problema

10.        La detección de casos debe ser un proceso continuado y no como un proyecto único que se lleva a cabo una sola vez.

IV.-  Argumentación

1.- La sociedad, y más concretamente la mujer embarazada demanda un análisis exhaustivo de todo lo concerniente al desarrollo fetal. Los sanitarios y la sociedad queremos actuar ante un problema de salud; hay que intentar poner remedio, es nuestro trabajo y el anhelo social. Sin embargo muchas veces, tras estudiar e investigar un problema puede decidirse no actuar, no por pasividad, sino porque intervenir empeora las cosas. Primum non nocere.

2.- En obstetricia  existen muchos otros ejemplos de tratamientos que se dan a veces, fuera de indicación, porque así parece que estamos actuando: aspirina infantil, progesterona natural, heparina profiláctica, inducciones del parto

3.- El punto de corte de TSH en la gestación es más bajo que en la población normal en población no embarazada (5 microUI/mL). El valor propuesto como punto de corte por las sociedades internacionales y que propugna la SEGO (2.5 microUI/mL) en primer trimestre es claramente más bajo que el que refieren los estudios realizados en población española (Aragón, Cataluña, Cartagena, Jaén, El Bierzo) (2.63,4.74,3.71, 4.18, 3.59), por lo que utilizar un cut-off de 2.5 posiblemente va sobrediagnosticar y yatrogenizar el embarazo. Las propias sociedades internacionales propugnan que se evalúen valores de referencia de cada área, y sólo en caso de no disponerlos utilizar el 2.5 microUI/mL como punto de corte.
4.- La existencia de una amplia lista de factores de riesgo para realizar un cribado selectivo también incluye a todas las gestantes con edad igual a superior a 30 años con lo cual ya seleccionamos un segmento muy significativo a la vulnerabilidad de la hipofunción tiroidea.

5.- Quizá durante años no hemos realizado determinaciones de TSH a determinada población de riesgo (p.ej, obesidad mórbida, antecedentes de aborto o prematuridad) y ahora por compensación el péndulo se ha desplazado exagerando la población a la que realizar esa analítica. El cribado del riesgo se realiza con una buena anamnesis de los factores de riesgo (familiares, antecedentes, fármacos, edad, peso, etc) que nos seleccione la población. Y es importante no dejar de medir la TSH a esa población seleccionada.

6.- Podemos dejar de diagnosticar un 30 % de los hipotiroidismos subclínicos; eso puede representar quizá el 1-1.5 % del total de gestantes. Parecería posible que de la misma manera que el hipotiroidismo clínico mejora resultades perinatales y obstétricos y neurológicos infantiles, eso pudiera ocurrir en el subclínico; eso no deja de ser algo plausible, o intuitivo pero no demostrado.  Y tampoco está demostrado es que esas gestantes se beneficien del tratamiento.

Hay muchos trabajos que han buscado diferencias en los resultados perinatales de madres con hipotiroidismo subclínico con la hipótesis de una posible mejora en la función neurológica infantil pero actualmente no hay diferencias significativas concluyentes. No existe un ensayo clinico aleatorizado que nos haya demostrado que el tratamiento del hipotiroidimo subclínico produce algún beneficio en los resultados perinatales o coeficiente intelectual de los hijos. Hay en marcha un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evaluará coeficiente intelectual en niños de 5 años, hijos de gestantes con hipotiroidismo subclínico; hasta 2.015 no existirán resultados preliminares.

Actualmente no hay evidencia de que el cribado universal sea coste-efectivo; habría que demostrar la mejoría en resultados neurológicos infantiles.

V.- El cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación ME DA MIEDO.

1.- Me da miedo que se introduzca una analítica más en una gestación normal.

2.- Me da miedo que empiecen a sonar teléfonos de gestantes angustiadas porque su TSH es igual a 2.7 micro UI/mL

3.- Me da miedo que empiece un peregrinar de gestantes medico familia-matrona-endocrino-obstetra por cribados de analitica tiroidea ( pérdida de tiempo personal de la gestante, salas de espera, aumento de procesos sanitarios...)

4.- Me da miedo que los obstetras empecemos a derivar aun más al endocrinólogo una patología inexistente , en vez de realizar buena anamnesis, sustituyendo el buen criterio por una petición automática de interconsulta.

5.- Me da miedo que, involuntariamente, los endocrinólogos encuentren en la disfunción subclínica tiroidea de la gestante a una “enferma” a la que introducir en un rosario de citas, controles y analíticas extra.

6.- Me da miedo que el menor valor de cut-off de la TSH en la gestación nos dispare el numero de embarazadas “con el tiroides alterado” y nos volvamos todos un poco locos buscando un hipotiroidismo subclínico que no es un problema real de salud pública.

7.- EN RESUMEN , me da pánico yatrogenizar el embarazo, crear una nueva enfermedad en vez curar las que ya tenemos y asustar a la embarazada al introducirle una nueva preocupación en su mayor vulnerabilidad de madre.

El tema es controvertido. Me imagino que la SEGO y la SEEN ( Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) habrán meditado la conveniencia del cribado universal con expertos y buscando acuerdos. Hoy sólo advierto de esos riesgos y de la falta de consenso universal al respecto.

Si finalmente hemos decidido en España determinar la TSH en la primera analítica a todas las gestantes lo acepto (es capital establecer un cut-off en áreas españolas), pero por favor no confundamos a la embarazada y no la asustemos. Formémonos, estudiemos, realicemos procedimientos sencillos de interacción entre sanitarios (médicos de familia , obstetras, matronas y endocrinólogos), para no alterar el normal curso de un embarazo normal; comprendamos los matices, para no dar importancia a las cosas si no la tienen.

Cuidemos el tiroides, claro que sí, y a la embarazada que lleva ese tiroides. No tenemos  ningún derecho a preocupar a una gestante si no hay necesidad, es un imperativo ético el que tenemos.

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NOTA: Existe muchísima bibliografía respecto a este tema, que debido al carácter divulgativo de este blog no he puesto. Existen guías de la SEGO, SEEN, Endocrine Society, ATA, Conferencias de consenso y artículos nacionales que están aportando puntos de corte propios para esas áreas.

MACROSOMÍA FETAL: ¡QUÉ GORDO Y SANO ESTÁ MI BEBÉ!

En estos últimos días ha aparecido en la prensa española el record de peso fetal al nacer. Ha ocurrido en Denia: recién nacida de 6.2 Kg . Se ha dicho que es el bebé más grande nacido por vía vaginal en España.

 Y poco más ha sido la información. Se ha dicho que el bebé está "sorprendentemente bien"(sic). Realmente ha sido una pura noticia veraniega de relleno, pero suscita comentarios a obstetras y neonatólogos. Aquí os lanzo mi opinión que añado a la de algún colega.

I.- El peso del recién nacido: desconocimiento y prestigio social.

El peso de los recién nacidos, en España, no era algo relevante hasta hace unos decenios. Muchas veces no se pesaban los niños al nacer, y otras veces, la madre olvidaba el peso de su hijo. Por otro lado, el afán por exagerar/presumir, muy propio de los humanos- y a veces los españoles, más-, ha hecho que exageremos los pesos que decíamos tenían nuestros antepasados. Con mucha frecuencia escucho en la consulta a padres, y no digamos a abuelos que dicen con solemne rotundidad: "pues tu padre pesó 5  Kg, o la abuela al nacer pesó 5 kg y medio". Esos pesos, que tan frecuentemente se dicen en tertulias de abuelos, son... simplemente mentira, pero jamás voy a contradecir un record familiar que es motivo de orgullo de raza. ¿Por qué  digo que es falso? 

Porque son pesos  realmente muy muy excepcionales; en más de 10 años de guardias  apenas he visto un par de recién nacidos mayores de 5.000 g. Y  no puede haber tanto abuelo  antiguo macrosoma fetal, no cuadra.

Hace 50 años era frecuente no pesar a los recién nacidos, y se decía un peso "a ojo": a mayor peso, más importante la comadrona o el médico (cuanto más grande, más merito tenía el partero), y más alegría para la madre (cuanto más le dijeran que era su peso, más meritorio había sido su esfuerzo, y más robusto era el bebé "¡qué niño tan hermoso!"). El niño gordo era un niño sano; la postguerra y la desnutrición llevó a desear fetos y niños obesos. Por otra parte, anotar el pesó de un bebé en un historial médico se consideraba algo poco interesante aun siendo algo tan sencillo, tan numérico de contabilizar; se veía algo inútil, era otra época y no existía la actual inquietud por la salud perinatal.

II.-  ¿ Qué es la macrosomía fetal ?

Los obstetras estudiamos más los fetos pequeños,con retraso de crecimiento, pero también debemos atender el otro extremo de la curva de Gauss,  el feto grande para la edad gestacional  y macrosoma fetal; sobretodo los pocos que se acercan a una raya peligrosa: 4.500 g.

La definición de macrosomía es variada. Los pesos considerados para la macrosomía varían entre 4.000 g, 4.200 g y 4.500 g.  En el Practical Bulletin, Fetal Macrosomia del American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG)  se apoya la definición de Macrosomía para los fetos de más de 4.500 g. que representan aproximadamente el 1% del total de recién nacidos.Es muy ilustrativa la lectura de ese paper; es del año 2000, pero se ha ratificado el texto en 2013.

Existen muchos bebés de unos 4.000 g que no me atrevo a llamar macrosomas. pero conforme el peso fetal crece, la frecuencia se hace más excepcional ; de tal modo que el percentil 97 de las tablas españolas SEGO (tablas del Dr. Santamaría, grupo de trabajo de Segovia) está en 4250 grs. Es decir sólo un 3% de los recién nacidos pesa más de 4.250 grs.

Claramente podemos hablar de macrosoma, feto patológicamente grande con RN mayores de 4.500 g.

III.- ¿ Por qué un recién nacido es más grande?

Por factores genéticos y/o por mayor oferta de nutrientes: La obesidad materna y la diabetes materna son dos buenos ejemplos. También sabemos que las madres multíparas, o con embarazos prolongados, o con antecedentes de otros fetos macrosomas tienen más posibilidades.En el caso de la diabetes, la hiperglucemia materna condiciona hiperglucemia fetal, y ésta a su vez, hiperinsulinemia que es la que estimula el crecimiento de los tejidos sensibles a insulina (hígado, músculo, miocardio y grasa subcutánea). El feto vive en un ambiente con más azúcar constante, como si estuviera comiendo chucherías todos los días. Hablo de una diabetes mal controlada, lógicamente.

IV ¿Qué riesgos tiene un feto mayor de 4.500 g. con el parto/cesárea ?

Estos riesgos resumidamente son los siguientes:

• Desproporción cefalo-pélvica (una causa frecuente de cesárea intraparto)
• Distocia de hombros ( exclusiva del parto vía vaginal)
• Traumatismos canal del parto (más desgarros vaginales, o uterinos si cesárea)
• Hemorragia postparto
• Hipoglucemia, policitemia
• Parálisis braquial y fractura clavícula

V.- La distocia de hombros, es un evento de gran riesgo para el feto en el parto, más frecuente en los fetos grandes, y a ello me referiré más detalladamente. Tiene lugar por la imposibilidad extraer el diámetro de los hombros atrapado por la sínfisis púbica de la madre una vez que la cabeza fetal ha nacido. Podemos visualizarlo mejor en una Animación Médica sobre la Distocia de Hombros en 3D  Ocurre que el diámetro de la pelvis permite el paso del diámetro de la  cabeza, que sí sale, pero no se logra la salida del diámetro de los hombros. Al quedar el hombro anterior impactado, existe incapacidad de continuar el parto normalmente; es una verdadera urgencia obstétrica, en la que solo tenemos unos pocos minutos y habitualmente se resuelve con algunas maniobras, pero puede ser dramático si no se resuelve pronto. Su incidencia es afortunadamente muy baja y está claramente asociada a fetos más grandes y a fetos hijos de diabéticas, como variables independientes; los fetos hijos de madre diabética tienen una diferente distribución de la grasa y la ratio entre los diámetros abdomen/cabeza es mayor, y esto les hace tener más riesgo per se aunque su peso no sea enorme. No obstante, la distocia de hombros severa es rara, pues normalmente un feto muy grande no puede descender su polo cefálico por la pelvis, con lo cual se estaciona el parto mucho antes y no llega a haber expulsión de la cabeza tampoco).  La secuela más frecuente de la distocia de hombros es la parálisis braquial obstétrica, que puede ser variable, parcial, total, transitoria o permanente, dependiendo de qué raíces nerviosas se afecten y si hay un elongamiento o una sección de las mismas.

VI.- ¿ Podemos prevenir la macrosomía ?

No es fácil resumirlo de manera divulgativa y breve. Lo intento en cuatro puntos:

1.-Debemos diagnosticar la diabetes gestacional como gran factor de riesgo, realizando un correcto cribado a todas las embarazadas, sin introducir miedos, pero sí realizando un correcto control glucémico. La gestante diabética, con control dietético, y a veces con insulina debe tener una glucemia aceptable, perfecta si es posible.

2.- Existen decenas de fórmulas para el cálculo ecográfico del peso fetal, siendo las más populares las de Hadlock (1.985), pero la estimación de peso fetal es particularmente inexacta en los Fetos Grandes para la edad Gestacional;  el cálculo del peso fetal es difícil por ecografía, y sujeto a gran errror y variabilidad en los fetos grandes. Este hecho es muy relevante y hace difícil establecer certezas.

3.-Prestaremos más atención a los fetos a término con cálculo de peso mayor a 4.500 g.; es conveniente que sean al menos dos obstetras quienes ratifiquen que un feto pesa más de 4.500 g. A las madres con fetos sobre los que podamos asegurar que pesan más de 4.500 g con una certeza razonable, debemos ofrecerle cesárea electiva o programada. 

4.-  La distocia de hombros es impredecible e imprevisible, ocurre al final del parto, cuando todo está presto a terminar; debemos vigilar esos embarazos e informar a esa gestante. No estoy de acuerdo en realizar cesárea electiva si la estimación de peso está entre 4.000 y 4.500 g. Comprendo que es un intervalo de pesos sobre el que nos fijamos; en estos casos valoraremos la existencia de datos adicionales: cesárea anterior y sobretodo de diabetes gestacional para decidir la vía de parto y si hay que finalizar antes, explicando al a gestante la situación, todo con la mayor cautela. Es peligroso generalizar y "bajar el listón", pues acabaríamos haciendo cesáreas programadas a bebés de 3.700 g (recordemos el gran error de cálculo ecográfico). Recordemos la filosofía que impregnaba el artículo de hace unos meses Cesáreas programadas sin indicación médica  Por tanto, NO es cierto, como algunos creen, que todo embarazo con peso fetal estimado superior a 4.000 g deba terminar en cesárea. Parecería intuitivo y lógico pero no está demostrado actualmente. La última Revisión Cochrane: Inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta  desaconseja la inducción antes del término para prevenir complicaciones derivadas de la macrosomía en gestantes no diabéticas. 

VI.- CONCLUSION FINAL:

Obviamente el caso comentado al inicio,del recién nacido de 6.200 g. es excepcional y por eso sale en prensa. Pero es también sin ninguna duda un fracaso de la medicina. Desconozco si es una gestación controlada (lo dudo). Estamos ante un caso muy raro, en el que nada es lo fantástico que parece: Estos recién nacidos son 'gigantes con pies de barro'  y os aconsejo lectura del post El tamaño sí que importa del neonatólogo José Mª Lloreda.

 Un último dato, Dear Watson: Si observáis el vídeo del recién nacido en el enlace inicial, o estas fotos publicadas en prensa, el bebé tiene su brazo izquierdo siempre extendido. ¿Casualidad? No lo creo;he visto varias fotos de prensa del bebé de la noticia y en todas aparece sin flexión de su brazo izquierdo, algo típico de la parálisis braquial propia de la distocia de hombros en un parto vaginal con rotación OIDA en la que el hombro izquierdo queda anterior e impactado en la sínfisis púbica materna. Bien mirado, es la mínima secuela que a un ejemplar de este tamaño puede sucederle. Ojalá sea algo transitorio y el bebé se recupere.

"It´s a shoulder dystocia. Elementary, my dear Watson !"

EL KIWI ES IMPORTANTE EN ALGUNOS PARTOS

 El kiwi resulta actualmente importante en las embarazadas. Es una fruta extremadamente rica en vitamina C y fibra, que está recomendada por los dietistas para mejorar el tránsito enlentecido. Sin embargo, hoy no vamos a hablar del kiwi-fruta, ni del kiwi-arbol ni tampoco del otro kiwi, ese peculiar ave que habita en Nueva Zelanda

Hoy hablamos de otro kiwi: la ventosa Omnicup-kiwi y su proliferación en los paritorios españoles.

I.- Si observamos una animación en 4-D de un parto vaginal nos damos mejor cuenta de un hecho obvio: el canal del parto, aun siendo el camino natural del feto en la pelvis de la mujer, es un espacio estrecho; casi siempre es suficiente para que un bebé bien colocado pueda nacer normalmente solo con las contracciones del músculo uterino, junto la prensa abdominal de la madre con sus pujos. Sin embargo, en ocasiones, se enlentece el desarrollo del parto,muchas veces porque la proporción pelvis-cabeza fetal es más ajustada; en esos casos hay que saber esperar más, con la parturienta en  posición adecuada.(Nuestra sociedad, ansiosa y cinematográfica, asocia fácilmente el parto con algo explosivo y rápido.)

 Otras veces, a pesar de esperar más tiempo, la cabeza fetal no desciende con el nacimiento espontáneo del feto (parto eutócico) sino que persiste bastante baja, pero estacionada; en otras ocasiones, surge un compromiso fetal intraparto grave que puede obligarnos a extraer urgentemente a un feto bastante descendido en el canal del parto con buena evolución mecánica del parto, pero  al que no le podemos permitir esperar, pues su integridad corre riesgo. Es una personita a la que tenemos que ayudar urgentemente. Son esas situaciones en las que la cabeza fetal está lo suficientemente baja como para desaconsejar una cesárea, y a la vez lo suficientemente alta en el canal del parto como para esperar un tranquilo parto espontáneo.(Para que me entendais, la cesárea no sirve siempre para todo; con una cabeza fetal baja , podemos tener graves desgarros uterinos al intentar sacar el feto "por arriba")

En estos casos, existen instrumentos obstétricos, que correctamente aplicados, pueden lograr la extracción fetal satisfactoriamente. Son grandes inventos. Estos partos se llaman partos instrumentales. Los instrumentos actuales que disponemos en una Maternidad son el fórceps, la ventosa y las espátulas.

Hoy me quiero detener en la ventosa, haciendo también alguna consideración inicial y breve al fórceps como comparación.

II.-Las estadísticas españolas de parto instrumental son las siguientes: (el catedrático Prof. Fabre ha realizado una ilustrativa ponencia al respecto en el Congreso SEGO Tenerife, Mayo 2013):

A) En España la  tasa de partos instrumentales (fórceps, ventosa o espátulas) puede estar en un 15% y se mantiene estable en los últimos 10 años. 
B) La frecuencia en el tipo de instrumento que se utiliza es muy variada entre comunidades autónomas. Hay lugares donde casi solo se utilizan fórceps y nada la ventosa y viceversa; las espátulas son claramente de segunda/tercera opción.
C) El traumatismo materno en el parto instrumental es más alto en relación a las cesáreas y no digamos frente al parto eutócico (3.51 %, 0.34 % y 0.8 %)

III.- El fórceps es el instrumento obstétrico clásico. Es cierto que el fórceps es bello y útil, y que tiene una bonita historia. Pero la historia avanza y aporta nuevos instrumentos. El fórceps de los hermanos Chamberlen se introdujo en el año 1.600 aproximadamente. El fórceps es un instrumento clásico, con muchas variantes ( Naegele y Kjelland los más conocidos) y al que se han dedicado muchas páginas. El conocimiento técnico de la posición exacta de la cabeza fetal, la técnica en la aplicación de sus ramas, la rapidez en la extracción fetal ha rodeado al fórceps de un aura en el mundo obstétrico, pero a la vez  genera respeto cuando no miedo en la población general. Tiene asociado una injusta mala prensa, más debido al pasado que al presente. Los fórceps actualmente aplicados se hacen en unos planos medio-bajo; no se realizan fórceps altos propios de otra época y que eran los responsables a veces de lesiones maternofetales. La población tiene miedo al fórceps por el riesgo fetal, cuando sin embargo quizá actualmente son más relevantes los riesgos maternos. Pero otro día hablaremos más del fórceps, pues tiene una interesante historia y entidad para dedicarle más de una entrada bloggera.

IV.- En 1953, el obstetra sueco Mälstrom introdujo un nuevo instrumento: la ventosa obstétrica, dando lugar a una realidad ya comentada siglos antes (el británico James Yonge, cirujano de Plymouth, ya en 1.705 sugirió esta idea). La ventosa metálica de Mälstrom consiste en una ventosa de acero inoxidable de 5 cm de diámetro, con una cadena de tracción en el interior de un tubo de plástico conectado a un sistema de vacío, que se realiza durante 4  minutos hasta 0.8 Kg/ cm2 antes de la tracción
Su utilización en España en los años 1960-70 (el Prof. Bedoya en Sevilla, p.ej, fue un entusiasta) y ha sido progresiva. Todavía en los años 80 del siglo XX el fórceps era el instrumento más utilizado en España, pero ha sido superado a partir del año 2.000 por la ventosa.
El obstetra australiano Aldo Vacca publicó en 2.001 un artículo de título Operative vaginal delivery: clinical appraisal of a new vacuum extraction device  mostrándonos una nueva ventosa llamada Omnicup Kiwi , que ahora en cualquier paritorio español llamamos "kiwi". Vacca recogió ideas nuevas de predecesores (como Bird) e ideó un dispositivo de plástico del mismo diámetro (5 cm) pero menor grosor y un delgado tubito flexible que sirve para el vacío así como para la extracción fetal por el obstetra. En esta última década se ha ido popularizando en los paritorios españoles, considerándolo al principio por algunos un vacuo menor, de aspecto de juguete, para pequeñas ayudas; sin embargo, la experiencia en su manejo está logrando muy buenas sensaciones. Faltan más trabajos prospectivos pero la eficacia de la ventosa kiwi está superponiéndose a la ventosa metálica Mälstrom en sus resultados; esa es mi intuición.

Desde mi punto de vista es una variante obstétrica de ventosa muy eficiente, útil y poco traumática. Su precio (actualmente unos 50 euros), tratándose de un instrumento no reutilizable es perfectamente asumible; evitamos montajes, lavados y esterilizaciones de ventosas metálicas más gruesas y traumáticas para el periné de la mujer.

V.- VENTAJAS DEL VACUO. Pienso que el vacuum (o ventosa) ha sido injustamente tratado en los Tratados clásicos de Obstetricia, quizá por tener una curva de aprendizaje menor, y ser más fácil y seguro en su aplicación. A veces parece que las cosas tienen que ser complicadas para tener valor. La ventosa obstétrica o vacuoextractor tiene una serie de indiscutibles ventajas. Repasémoslas:

1.- El vacuo es un instrumento con menos riesgo de lesión materna o fetal que el fórceps, con tasas de éxito similares. Hay variedades de posición fetal 'imposibles' para una ventosa, pero también existen alturas de presentaciones inaccesibles para realizar un fórceps con garantías. Los tratados actuales de Obstetricia permiten aplicar la ventosa en determinados casos (p.ej, multíparas con pelvis favorables) aunque no se llegue a un III plano de Hodge, algo proscrito en el fórceps.
La ventosa no es un instrumento rotador per se, pero al ayudar al descenso de la cabeza fetal por las tracciones intermitentes y sincrónicas, sirve secundariamente de instrumento rotador y de flexión; consigue que el propio feto rote sin necesidad del forceps rotador, que lesiona más fácilmente partes blandas del canal del parto.

2.-  Con la ventosa evitamos realizar la presa parietomalar del forceps sobre la cabeza fetal; con el forceps estamos reduciendo el espacio del canal del parto que ocupan las ramas del mismo, mientras que la ventosa está previa a la cabeza, sin reducirle espacio al canal. El trauma realizado en el periné materno es significativamente menor 

3.-El vacío que se aplica en la ventosa, no se asocia a lesiones relevantes en el feto. El hematoma subgaleal o cefalohematoma descritos en los tratados clásicos de obstetricia como complicaciones de la ventosa son casi nulos si no se realizan más de tres tracciones con buena técnica y no se superan los 0.8 Kg/ cm2. Tras tres tracciones correctas con un resultado infructuoso o ante dos escapes con buena técnica, debemos abandonar la instrumentación; el empecinamiento es una mala cosa, y tiene consecuencias.

Una vez me dijo un obstetra experto: El forceps y la ventosa están hechos para sacar al niño de la pelvis, no para meterlo en ella.

VI.- MIS CONCLUSIONES:

1.- No pocos partos instrumentales se evitan esperando un tiempo de expulsivo suficiente; las ansiedades por acabar el parto antes de lo debido son fuente de intervenciones innecesarias.

2.- No es aceptable la realización de forceps o ventosas docentes en sí mismos; el médico residente que se está formando debe aprender a saber esperar, a evaluar la pelvis de la mujer y estática fetal con exactitud, el motivo del parto instrumental y solo después a colocar la ventosa o el forceps cuando haga falta. Tan importante es saber hacer un parto instrumental, como saber indicarlo correctamente y predecir su éxito con el mínimo/nulo riesgo de daño materno y fetal

3.- El término "ayuda al expulsivo" no es clarificador; se abusa claramente de él, muchas veces por no existir causa del mismo. Debe concretarse el motivo del parto instrumental: expulsivo estacionado 2-3 h, riesgo de pérdida de bienestar fetal, p. ej.

4.-La ventosa tipo kiwi es el instrumento que mejor se integra en la normalización del parto. El fórceps no debe ser excluido de las salas de parto pues puede solventar algunas situaciones comprometidas. Un parto instrumental no es nunca un parto normal, pues requiere instrumentación pero actualmente la ventosa, y en especial el tipo Kiwi Omnicup tiene unas características ideales para la asistencia a un parto  instrumental menos intervencionista, menos "quirúrgico", con menos secuelas y más cercano a las recomendaciones actuales que debemos mantener en cualquier parto.

LA MILONGA DE LA PLACENTA VIEJA

Hace un mes una gestante de 37 semanas, me solicitó alarmada una segunda opinión, porque le habían propuesto en un centro privado la necesidad de finalizar su embarazo mediante cesárea programada por tener una placenta muy vieja, o calcificada pues 'había riesgo'.

A pesar de lo difícil que resulta tener que mostrar una discrepancia con un colega, me vi obligado a manifestarle que el término coloquial 'placenta calcificada o vieja' como equivalente a falta de funcionamiento correcto era obsoleto y no científico. Y le aconseje que no permitiera le realizaran una inducción del parto y mucho menos una cesárea por tal motivo.

I.- En 1979 Grannum publicó en el American Journal Obst Gynecol un artículo muy exitoso creando una clasificación de ecotextura placentaria (0, I, II y III) que mostraba su utilidad en relación con la madurez pulmonar fetal. En las gestaciones con placentas más calcificadas (denominadas grado III)  el cociente lecitina-esfingomielina en líquido amniótico mostraba alta probabilidad de madurez fetal: O sea que la ecotextura placentaria grado III se correlacionaba con el ratio bioquímico y ello 'aseguraba' madurez pulmonar fetal.

 La clasificación descrita se introdujo con fuerza a lo largo de  los 80 en la incipiente ecografía obstétrica, y se generalizó 'intuitivamente' una idea sobre la placenta grado III  que Grannum no había afirmado: el hallazgo de una placenta grado III en una gestación en las últimas semanas del embarazo debe considerarse un hallazgo no tranquilizador. Esta es la premisa que afirmo hoy como falsa. Más bien podíamos colegir de Grannum  lo contrario: que el feto estaba maduro.

II.- Aunque habrá que hablar en otras ocasiones de la placenta hago tres puntualizaciones antes de continuar:

1.- La población desconoce qué es una placenta y qué funciones realiza; en el conocimiento popular es considerado un algo que acompaña al feto, y "le alimenta".

2.- En la ecografía  el explorador debe anotar la ubicación placentaria dentro del útero y sobretodo que no sea una placenta previa, o sea que esté colocada por delante de la cabeza en el cuello uterino; también nos fijamos en que el grosor placentario no sea excesivo, situaciones ambas muy poco frecuentes.

3.- Además es habitual anotar en el informe ecográfico el grado de madurez placentaria (de 0 a 3, ó de 1 a 4); las diferencias en los grados son debidas a la aparición de calcificaciones y tabiques y las placas llamadas basal y corial de la placenta se diferencian mejor en la ecografía conforme avanza el embarazo. 

II.-La clasificación de Grannum alude a la ecotextura morfológica, pero no podemos aceptarla automáticamente como indicador de funcionamiento placentario. La presencia de calcificaciones o tabiques placentarios no indica mala función placentaria. Pregunta: si nos encontramos con una placenta en estadio III de Grannum, ¿debemos sospechar que el feto está en situación de hipoxia o incluso acidosis y peligro de muerte ? Rotundamente no.

III.- Hay literatura que afirma que la existencia de calcificaciones placentarias grado III es más acentuado en gestantes fumadoras, y existen investigaciones contradictorias acerca de si la placenta grado III antes de la semana 34, podría ser indicador de más riesgo perinatal; existen otros tantos artículos que afirman lo contrario. Por lo tanto, actualmente no se acepta modificar una conducta obstétrica por la sola presencia de calcificaciones placentarias prematuras. Lo resume muy bien estas dos frases de un artículo de revisión : There is no compelling evidence to suggest that premature placental maturation should be used to guide obstetrical decisions. The placental grade alone should not dictate obstetrical management, instead the entire clinical picture should be considered." Ultrasound of the placenta (Donald School Journal 2007)

De manera aun más sucinta pero cristalina, la recientísima 6ª edición del Tratado de Obstetricia, de González-Merlo, publicada este año 2013 afirma literalmente en su pág. 412:

 Calcificaciones placentarias: Son muy frecuentes sobretodo en gestaciones avanzadas, y se consideran fisiológicas como parte de la maduración normal del tejido. No tienen ninguna trascendencia clínica.

IV.- Realicemos una buena biometría fetal, y descartemos estar ante un  feto pequeño para la edad gestacional o crecimiento intrauterino retardado. Además evaluemos el flujo sanguíneo de la arteria umbilical, así como la adaptación fetal midiendo el flujo de su arteria cerebral media y otros vasos.  El estudio de la flujometría doppler nos permiten diagnosticar o excluir insuficiencia placentaria. Es en el estudio Doppler fetoplacentario y en el Perfil Biofísico donde debemos situarnos para descartar la insuficiencia placentaria, y esto es algo ya consolidado desde hace bastantes años.

Por eso es intolerable introducir, dentro de una madre que vive lógicamente siempre alerta, dudas sobre si su bebé "estará comiendo bien con esa placenta tan vieja y calcificada", o que la ignorancia o comodidad médica encuentre en esa anodina calcificación argumento para finalizar un embarazo porque sí. 

EL GINECÓLOGO NO ES EL MÉDICO DE LAS EMBARAZADAS

El ginecólogo es el médico de la mujer. Y como tal asume el control del embarazo, parto y puerperio.

La maternidad es un acontecimiento central de muchas mujeres, las que deciden tener hijos. Sin embargo, llamar ginecólogo al médico especializado en el cuidado del embarazo, parto y puerperio, es una inexactitud. La embarazada suele afirmar, en lenguaje coloquial, que ha ido al "ginecólogo", pero en puridad, eso es falso. El ginecólogo atiende sangrados uterinos anómalos, miomas, quistes de ovario, incontinencia urinaria, nódulos mamarios, cáncer de útero....¿ qué tiene eso que ver con un embarazo? ¿ sabe de todo?¿ se pueden hacer tantas cosas de manera correcta ?

"La asistencia obstétrica justifica y merece una especial atención siendo como es la 'cenicienta' de nuestra especialidad. Acaso porque es más difícil, acaso por ser menos espectacular que la cirugía ginecológica, lo cierto es que está un poco 'dejada de la mano de Dios' por parte de los rectores. ¿No será el momento de separar la obstetricia de la ginecología? ¿en qué se parecen ambas ? ¿cuál ha avanzado más en los últimos años? ¿de cuál necesita más la sociedad? ¿cuántas mujeres necesitan la asistencia obstétrica y cuántas la ginecológica? Y la obstetricia ha de ocuparse de dos seres, la madre y el niño". (José María Bedoya, 1991)

I.- Estas acertadísimas reflexiones las escribió el Prof. Bedoya,-Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Sevilla-, hace más de veinte años, siendo ya octogenario. El tiempo ha hecho que hoy estas palabras resuenen aún más ciertas, pues se ha agigantado la separación entre las dos grandes partes de nuestra especialidad: La Obstetricia y la Ginecología.

Nos puede resultar muy romántico y cinematográfico imaginar a un médico rural que lo mismo trataba una escarlatina en un niño, reducía una luxación de hombro o hacía un forceps domiciliario. El médico, el chamán que "sabía de todo", también erraba más, y sus resultados y complicaciones no soportarían un análisis actual.

Es bonito pensar en el saber enciclopédico del Renacimiento, en que los sabios sabían latín, eran pintores, escultores, músicos, médicos, astrónomos y matemáticos, pero la civilización ha avanzado por la especialización. Los actuales médicos de cabecera, nuestros Médicos de Familia son también especialistas en saber manejar la Atención Primaria.

Y aunque a veces la mentalidad de la especialización parezca una pérdida respecto al pasado puesto que en cierto modo "un especialista es aquel que sabe casi todo sobre casi nada", lo importante es no dejar de ser nunca médico. Ser un buen médico es lo maravilloso, pues enfrente está alguien más necesitado, que se merece que sepamos perfectamente (y no sólo  aproximadamente) lo que hay que hacer en su caso. Mi oficio es médico. Mi quehacer concreto: La Obstetricia

II.- Actualmente existen 3 áreas (al menos) muy específicas y diferenciadas dentro de la especialidad de Obstetricia y Ginecología. La propia SEGO está dividida en varias Secciones, no sólo por un afán organizativo, sino porque la heterogeneidad es enorme. Los planes de estudio, son amplísimos, y ya tenemos estos ámbitos:

• Ginecología: Oncología-Endoscopia-Suelo pélvico
• Reproducción
• Obstetricia-Medicina maternofetal

No se puede ejercer,(ni exigir) una excelencia en el manejo de problemas complejos sin una razonable especialización. Entiendo que en un hospital comarcal o en una consulta generalista, hay que trabajar en una "obstetricia y ginecología de combate" pero para hacer mejor las cosas, debemos tener separados los ámbitos laborales. 

Se diagnostica y maneja mejor lo que se hace todos los días. La Obstetricia y Ginecología son dos ciencias relacionadas pero netamente diferentes. También hace decenios "Corazón y pulmón" podían ser una sola especialidad, pues son ámbitos relacionados, pero un Servicio de " Cardiología y Neumología"  sería hoy impensable.

III.- Una Opinión Personal. Cuando, tras el examen MIR, se estudian los  cuatro años de Especialidad de Obstetricia y Ginecología en España, la Obstetricia (ahora también llamada Medicina Maternofetal) parece ser considerada "la parte sencilla", la rama que se estudia  sobretodo los dos primeros años de especialidad, y a la que no pocos colegas consideran "más fácil", y hasta si se quiere "más ñoña" (¡qué tierno es un parto...!) Los Jefes de Servicio de Obstetricia y Ginecología suelen ser ginecólogos dedicados en su quehacer diario a la cirugía, endoscopia, oncología, patología mamaria..., aunque luego opinan muy rotundamente también acerca de Obstetricia. Son escasos los Jefes de Servicio  con perfil obstétrico que dirijan en España actualmente un Servicio de Obstetricia y Ginecología. (Un Jefe que no opera cánceres, ¿qué clase de jefe puede ser?, dicen algunos con complacencia). Pienso que la Obstetricia está hoy en día un poco sometida en los organigramas a lo que "los ginecólogos decidan". Muy pocos hospitales españoles tienen divididos los Servicios. El Hospital Clinic de Barcelona , y 'La Fe' de Valencia son ejemplos a imitar en este aspecto de la división funcional entre Ginecología y Obstetricia. 

Ya digo esto porque a mi parecer, lo que implica sanitariamente la Maternidad (Obstetricia y Neonatología) es la rama sanitaria que más presencia tiene en la gente en la calle.

La sociedad conoce el sistema sanitario por el embarazo y parto, más que por un transplante de corazón, por espectacular que éste sea. El parto eutócico es un proceso  contabilizado por los gestores  como un evento de baja complejidad económica, mas sin embargo, tiene una trascendencia enorme pues es el proceso más frecuente dentro de los ingresos de un hospital. Pasar por unas consultas y plantas de hospitalización de una maternidad son los sucesos que llevan a la gente a conocer cómo es su sanidad. Transplantes hay pocos, partos muchísimos.

Por motivos que ya he comentado otras veces, todo el mundo se atreve a opinar con ligereza sobre los problemas maternofetales; se puede decir "cualquier cosa que te suene". También algunos médicos pueden creer que se puede pasar una consulta de obstetricia o estar en un paritorio con lo que uno estudió hace diez años. ¡Pues no! Las sociedades científicas europeas, americanas, australianas... no cesan de redactar renovadas guías clínicas,  documentos de opinión,etc; son constantes las publicaciones y avances en cualquier área médica. En lo obstétrico, también. No está todo inventado. El embarazo y parir " no es lo de siempre".

Antiguamente, la Obstetricia era también conocida como Tocología, etimológicamente Maternología (tokós,madre). Sin embargo, por si fuera poco, en los últimos veinticinco años ha aparecido un nuevo personaje: El Feto. Antes existía como cilindro fetal, como "producto de la concepción", pero el feto no era un PACIENTE. Este descubrimiento ha multiplicado por dos el objeto de la especialidad. ¡La  obstetricia es ya medicina maternofetal! Además de la patología materna, hay que estudiar el bienestar fetal, crecimiento, hemodinámica, y su normalidad de órganos y funciones desde su inicio. Nunca se le realiza a ninguna persona adulta una exploración tan minuciosa y completa que en la ecografía de las 18-22 semanas de embarazo.

Un ginecólogo que se dedica al manejo y tratamiento del cáncer de mama  y está a la última del ganglio centinela, debe ser prudente al opinar acerca de un embarazo, o de si es conveniente finalizar una gestación con preeclampsia severa en la semana 25. Es literalmente imposible para un médico dominar y realizar el manejo preciso de un  cáncer microinvasivo de cérvix uterino y a la vez, encontrarse cómodo controlando una complicación de una gestación gemelar monocorial como el síndrome de transfusión fetofetal. Pocas intervenciones oratorias hacemos los obstetras opinando acerca de oncología ginecológica; no sé si esto es una afirmación reversible. Por la formación básica, los obstetras podemos dar orientación ginecológica en la dirección adecuada, pero derivando al compañero y colega que más sabe del tratamiento de cáncer de mama o de endoscopia ginecológica avanzada. Podemos compartir ámbitos,incluso dentro de los actuales "Servicios de Obstetricia y Ginecología", mientras los organigramas hospitalarios no nos separen, pero sabiendo que nuestras destinatarias, siendo todas mujeres, nos requieren en muy diferentes momentos.

IV. Soy ginecólogo porque mi objeto de atención y cuidado es la mujer (llamada en griego, "giné"). No me molesta que me llamen ginecólogo, pues entiendo que es el vocablo coloquial, usado por extensión, por el que se ha llamado también al médico que cuida de la embarazada y asiste partos, pero mi objeto no es la ginecología sino la medicina maternofetal.

Hoy en día, nos encontramos con dos polos muy diferentes  incluso dentro de la asistencia obstétrica:

• Un gran grupo de embarazadas sin factores de riesgo relevantes, que requieren poco control médico, y mucha normalidad, una asistencia de parto normal, de baja intervención, poco medicalizado, donde las matronas están adquiriendo un protagonismo in crescendo.
• Por otra parte, existe otro grupo de gestantes y/o fetos con riesgos importantes, o con enfermedades, que requieren un manejo más específico.

Ambos grupos requieren de profesionales muy formados en saber informar y atender.

Espero que ahora ya comprendáis la frase del frontal: el ginecólogo no es el médico de las embarazadas. A la embarazada hay que desactivarle dudas, pequeñas bombas de relojería que lleva en la cabeza. Si uno trabaja con embarazadas todos los días, las entiende mejor, las conoce, les da explicaciones más ajustadas a la realidad, y lo que es más importante: Comete menos errores. Para eso los obstetras,-médicos y matronas-, estamos ahí.