LA DIABETES GESTACIONAL, ESE PEQUEÑO GRAN LÍO. REVISION Y COMENTARIOS

La embarazada en su camino hacia el parto se encuentra con algunos hitos en el control de salud maternofetal. Posiblemente el que genera mayores dudas y disparidad de criterios entre sanitarios y gestantes sea la diabetes gestacional.

Intentaremos mostrar algunas de esas problemáticas sanitarias y sociales al respecto. No es fácil resumir información científica para público no experto, pero a la vez las gestantes tienen derecho a conocer la realidad más allá de lo que se lee en publicidad light y revistas de consumo para embarazadas. Nos vamos a referir a la diabetes gestacional insisto, no a la diabetes que ya estaba diagnosticada previamente al embarazo, también llamada pregestacional; es importante esa diferencia para no confundirnos con todo lo que sigue.

1.- ¿Qué es la Diabetes Gestacional (DG)?

Se conoce como Diabetes Gestacional a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. Definición de la American Diabetes Association (ADA).

Esta definición es bien aceptada por todos, en gran parte porque es inconcreta y no menciona ningún criterio específico diagnóstico.

2.- ¿Por qué una embarazada es más vulnerable a desarrollar diabetes gestacional (DG) ?

En una gestación normal existe un aumento de producción de insulina por las células beta del páncreas, y además disminuye el nivel de glucosa en ayunas entre un 10-20 %. Todo esto sucede porque la glucosa se almacena más, en forma de glucógeno, y también porque se consume más por los órganos maternos y por el propio feto en crecimiento; el feto necesita energía para formarse y crecer. Sin embargo, conforme avanza el embarazo aparece una progresiva resistencia a la insulina. Y ello es debido, en gran parte, al efecto contrainsulínico de determinadas hormonas segregadas por la placenta (lactógeno placentario, hormona del crecimiento y otras);

por otro lado el aumento de la ingesta calórica, la disminución del ejercicio físico, y el aumento de tejido adiposo también contribuyen a ese status materno de resistencia a la insulina,

que lleva a glucemias más elevadas. Estos efectos suceden de algún modo a todas las embarazadas, sin embargo unas llegan a un grado que podemos llamar DG, y otras no. Por tanto es relevante investigar en qué grado afecta a la gestante.

3.- ¿Por qué es importante para una embarazada conocer el diagnóstico de diabetes gestacional ?

Lo resumimos en tres motivos:

•   Porque las madres con DG tienen más riesgos en su vida posterior de tener diabetes del adulto  y riesgo cardiovascular.

•   Porque sabemos que las gestantes con DG tienen incrementados algunos riesgos obstétricos y perinatales.

•   Porque el feto de madre con DG tiene en su vida adulta más riesgos metabólicos y cardiovasculares (lo que llamamos programación fetal) .

4.- El gran problema del diagnóstico: Seguimos sin acuerdo.

El criterio para diagnosticar-y considerar por tanto- a una embarazada como DG es muy discutido porque no existe consenso internacional. Este es un asunto importantísimo porque según qué test diagnóstico utilicemos podemos hablar de un 8 % de diabetes gestacional o de un 16 % del total de las gestantes y eso tiene muchas implicaciones.

Fue Pedersen, un internista danés quien en 1950 postuló que el sobrecrecimiento fetal estaba relacionado con el incremento en la transferencia de glucosa transplacentaria al feto, estimulando la liberación de insulina por las células beta pancreáticas.

En 1964, O’Sullivan y Mahan establecieron unos criterios para diagnosticar la DG. En nuestro país realizamos mayoritariamente el cribado según O Sullivan, y TSOG 100g, según los criterios del National Diabetes Data Group (NDDG).

Si se superan dos de los cuatro valores medidos en la sobrecarga oral de glucosa de 100 g. midiendo su resultado, en ayunas, y a los 60, 120 y 180 minutos (criterio de O Sullivan y Mahan), hablamos de DG. Para elegir a qué población se le debe realizar ese Test de Sobrecarga Oral de 100 g. glucosa (TSOG) alias “la curva”, que dicen las gestantes, toda embarazada se somete a una sobrecarga de cribado más simple con 50 g de glucosa: solamente las glucemias venosas iguales o superiores a 140 mg/dL se someten al TSOG.

Hay criterios variados. Hay sociedades que no consideran que deba realizarse un cribado universal, es decir a todas las gestantes (excluyen a mujeres delgadas, jóvenes, y sin antecedentes de fetos grandes o antecedentes familiares de diabetes). Posiblemente somos excesivos realizando cribado universal, pero así se establece en España. En la tabla intento resumir las variantes y la evolución de los distintos criterios en los últimos años.

Otros criterios:

 1) En 1982, Carpenter y Coustan (CC) propusieron unas modificaciones en los puntos de corte del TSOG 100 g. tras unas correcciones estadísticas que sin embargo no se han implementado en España. CC mantienen la curva de 100 g, pero sitúa los puntos de corte más bajos por lo que llamaríamos DG a un número mayor de gestantes.

2) La American Diabetes Association (ADA), la OMS y otros como la NICE británica utilizan una única sobrecarga de 75 g. a toda la población gestante. Se evalúa el valor de glucemia basal venosa, así como a la hora y dos horas de la ingesta de 75 g. Con ello se diagnostica DG clasifican en función de un solo punto de corte (OMS), o con dos puntos de corte (ADA), además de la basal.

¿Ventaja?: Que se evalúa a toda la población gestante con un único test, sin necesidad de hacer dos test.

¿Inconveniente? Que etiquetamos como DG a muchísimas más gestantes, con un beneficio marginal, tal vez.

5.- ¿Qué es el estudio HAPO, y por qué es importante ?

Durante muchos años se consideraba importante diagnosticar DG solo por un motivo: evaluar el riesgo de aparición de diabetes después del embarazo, pero no para identificar gestantes con riesgo incrementado de desenlaces perinatales adversos. Es decir, se pensaba solamente en las consecuencias maternas tras el parto, pero no en qué le pasaba a los fetos o madres durante el embarazo/parto.

Para evaluar esos aspectos se diseñó un importante estudio multicéntrico con 25.000 gestantes denominado HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy outcomes) publicado en 2008 en el New England. El HAPO pretendía establecer qué grado de elevación glucémica materna (en los valores basales o en las cifras tras sobrecarga) se asociaban con peores resultados perinatales. Los resultados adversos principales estudiados fueron:

▪  peso al nacer superior al percentil 90

▪  tasa de cesárea

▪  hipoglucemia neonatal

▪  hiperinsulinemia fetal (medido en niveles de peptido C en cordón > p90).

Otros resultados adversos secundarios estudiados fueron:Parto prematuro (<37 semanas), ingreso en UCI neonatal, preeclampsia materna, hiperbilirrubinemia, distocia de hombros, lesión durante el parto.

¿Por qué el estudio HAPO fue importante?: Porque demostró que las glucemias elevadas maternas, tenían una notable y estrecha asociación lineal continua con tener bebés de gran tamaño (macrosomía) y con que el bebé tuviera hiperinsulinemia fetal (medido en los niveles de péptido C en cordón). También demostró débil asociación a parto por cesárea y a hipoglucemia neonatal.

 Es también importante señalar que no se pudo identificar un punto de corte que delimite claramente un nivel crítico de glucosa por encima del cual se eleva el riesgo de complicaciones maternofetales.

El estudio HAPO no solamente quedó en un estudio, sino que motivó que la International Association of Diabetes and Pregnancy Study (IADPS) estableciera unos puntos de corte  de glucemia más bajos que los previos para el diagnóstico de DG, en función de cuándo aparecían complicaciones obstétricas y perinatales que el HAPO decía. La IADPS publicó en 2010 en la revista Diabetes Care unas recomendaciones que tuvieron muy en cuenta el HAPO para establecer nuevos puntos de corte. ¿Qué puntos de corte ? Cuando la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación al peso fetal, peptido C y adiposidad cutánea.

El embarazo es un momento para evaluar a toda mujer sobre su metabolismo hidrocarbonado. La IADPS, en su recomendación de 2010 propuso unos cambios más profundos en la clasificación en el diagnóstico de la Hiperglucemia del Embarazo de la siguiente manera:

A) Diabetes franca (overt diabetes): Con alguna de estos 3 sucesos en el primer trimestre:

• ·      Glucosa en ayunas mayor de 125 mg/dL.
• ·      HbA1c mayor o igual 6.5 %.
• ·      Cualquier glucosa al azar mayor o igual 200 mg/dL.

B) Diabetes gestacional:

• ·      Glucosa en ayunas entre 92 y 125 mg/dL, en cualquier momento del embarazo.
• ·       Glucemia superior a 180 mg/dL (1h) o Glucemia ó 153 mg/dL (2h) tras la sobrecarga de 75 g.

6.- ¿Y en España, qué se ha decidido hacer y quién lo decide?

En España existe el llamado Grupo de Estudio de Diabetes y Embarazo, grupo de endocrinólogos y obstetras también conocido como GEDE, que en el año 2006, publicó una guía clínica para el manejo del embarazo, parto y puerperio de la diabetes mellitus, tanto la pregestacional, como la gestacional. El GEDE está formado por obstetras y endocrinos y pretende establecer el consenso nacional en esta sanidad nuestra tan dispersa en guías sanitarias autonómicas.

El GEDE continúa recomendando los criterios del NDDG y el 3rd Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus, con los puntos de corte clásicos del Test de sobrecarga de 100 g, sin los ajustes propuestos por el Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project, que asumió los criterios del 4th Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus Carpenter y Coustan.

Cuando se publicó el estudio HAPO, y sobretodo cuando la ADA  y el IADPS publicaron nuevos puntos de corte a la baja antes descritos, el GEDE tomó postura y publicó rápidamente en 2010 tanto en la revistas de obstetras (SEGO) como en la de endocrinos (SEEN) un interesantísimo artículo-editorial en el que desaconsejaba asumir automáticamente los puntos de corte HAPO mientras no se tuvieran evidencias españolas similares a las que manifestaba el HAPO. Asimismo, en su artículo, el GEDE afirmaba que estaba pensando en realizar un estudio multicéntrico español (no se si se ha llegado a realizar, lo desconozco) para corroborar si las conclusiones HAPO eran transplantables a España pues algunos indicios no mostraban eso.

Por todo ello por el momento en España se mantienen los criterios del NDDG y del 3ª Conferencia–Taller. El test O’Sullivan se realiza en primer trimestre a mujeres con factores de riesgo (obesidad, gestantes con hijos > 4500 g. o DG previa o con familiares de primer grado diabéticos). Posteriormente aconseja cribado a todas las gestantes entre las semanas 24-28, y finalmente en 3º trimestre en casos muy seleccionados de macrosomía fetal y/o polihidramnios de nueva aparición.

En la recientísima Guía de práctica clínica de atención al embarazo y puerperio que ha publicado en Mayo de 2014 el Ministerio de Sanidad, también se manifiestan todas estas dudas, pero se decide seguir el criterio GEDE.

7.- Tratamiento. ¿Es importante tratar la diabetes gestacional?

En efecto, es importante, aunque existen detractores de ello en relación a los casos muy leves. El manejo adecuado de la DG, normalizando las cifras glucémicas parece disminuir las complicaciones perinatales, y esto lo sabemos ya casi  desde una década. En el año 2005 el Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group,

publicó un estudio aleatorizado comparando tratar la DG frente al seguimiento obstétrico habitual que dejó pocas dudas al respecto. Las gestantes con DG que son manejadas expectantemente sin control glucémico ni tratamiento tienen hijos de mayor peso y partos más complicados. Ya comentamos en otro artículo los riesgos de la macrosomía.

La Revisión Cochrane en relación con el tratamiento de la DG  sugiere mejores resultados perinatales, si bien un aumento en las inducciones de parto.

8.- ¿ Cuáles son los riesgos del recién nacido hijo de madre diabética?

(Son más frecuentes en las madres con diabetes pregestacional, pero también pueden observarse en casos de DG).

Los resumimos brevemente en cinco items:

•   Hipoglucemia (Glu<40 mg/dL) e hipocalcemia (Ca< 7 mg/dL).

•   Macrosomía fetal y el trauma obstetrico a veces asociado.

•   Crecimiento intrauterino retardado (en diabéticas con vasculopatía).

•   Inmadurez funcional (pulmones, paratiroides, hígado).

•   Poliglobulia e ictericia.

9.- ¿Cómo deben monitorizarse los niveles de glucosa en la embarazada con DG ?

Mantener adecuados niveles de glucosa en sangre tras las distintas comidas (también llamados postprandiales) disminuyen las complicaciones, especialmente la macrosomía fetal. Medir la glucemia capilar tras las ingestas es por tanto importante, y existen estudios que refieren mejores resultados obstétricos con los controles 1 h.  tras ingesta, frente a los realizados a las 2 h; las embarazadas prefieren el control a la hora, y lo realizan mejor que el post-2 h. Las distintas sociedades muestran pequeñas variaciones pero consensos americanos, británicos y canadienses consideran satisfactorios niveles de glucemia en ayunas 65-95 mg/dL, y 140 a la hora , 120 a las 2 horas.

Son valores expresados en mg/dL, pues para complicarlo un poco más , en el ámbito anglosajón prefieren expresar los valores en milimoles/Litro. Inicialmente es necesario realizar seis mediciones diarias de glucemia capilar, antes y después de cada comida, que en casos de buena evolución podrían reducirse a cuatro medidas diarias.

10.- Aspectos nutricionales. Ejercicio físico. Insulina y otras terapias.

Difícil resumir tanta información. Están rotundamente desaconsejadas las dietas para perder peso en el embarazo. Las gestantes obesas pueden reducir hasta un 30% su ingesta sin riesgos de cetosis ni daño alguno, pero excepto en el caso de gestantes obesas, las dietas deben ser normocalóricas.

En la DG, tener un índice glucémico bajo, disminuye la necesidad de insulinización y la tasa de fetos grandes para la edad gestacional.

Una razonable actividad física es saludable para la mayoría de la población la mayoría de las veces, y las gestantes no son una excepción. Las embarazadas que ya hacían ejercicio deben continuar con él, y las que eran sedentarias deben caminar entre 45-60 minutos al día. El ejercicio físico hace que la propia insulina endógena sea más eficaz. La DG es una ocasión de oro para instaurar hábitos saludables no sólo en el embarazo, sino para continuar ya siempre.

Es poco habitual que la DG llegue a requerir insulinoterapia, pero en ocasiones, ni la dieta ni el ejercicio físico logran normalizar las cifras de glucemia, y no se puede restringir a la embarazada las ingestas más allá de un límite. Además de las  insulinas humanas (NPH y regular), los análogos de corta acción (aspartat y lispro) son de gran seguridad en la gestación pues no atraviesan la placenta.

Existen además evidencias de la seguridad de determinados fármacos antidiabéticos orales, y el caso de la metformina es el más comprobado. La metformina y glibenclamida atraviesan la barrera placentaria, pero no se han descrito efectos perjudiciales en el feto y están incluidos por las  guías actuales británica NICE y canadiense CDA en diabetes tipo 2 en la gestación  como alternativa a la insulina en una proporción de casos. En España la GEDE no acaba de indicar el uso de metformina, quizá por una excesiva cautela pero posiblemente haya llegado el momento de plantearse introducirlo en algunas gestantes seleccionadas, aunque aún no esté en ficha técnica.

11. ¿ Qué papel juega el endocrinólogo en la Diabetes Gestacional?

En España el GEDE contempla la posibilidad de crear unidades multidisciplinares con tres tipos de profesionales: diabetólogos, obstetras y educadores en diabetes. Estas unidades las denomina Unidades de Diabetes y Embarazo.

El endocrinólogo, como médico experto en diabetes tiene un lugar capital en el manejo diabetes pregestacional, y también debe asesorar al obstetra en determinadas diabetes gestacionales , por ejemplo en las que requieren insulinoterapia.

Sin embargo, y tal como he afirmado con el hipotiroidismo subclínico, corremos, con una entidad tan prevalente como la DG, un riesgo de yatrogenia y medicalización del embarazo si a toda gestante con DG la hacemos acudir al endocrinólogo.

Es más recomendable a mi ver, que el Servicio de Endocrinología junto al de Obstetricia diseñen en cada Area Sanitaria, un protocolo del abordaje concreto de la diabetes, pregestacional y gestacional. El objetivo debe ser simplificar el manejo, definiendo bien las rayas rojas, y no duplicar las visitas de la gestante. El obstetra no es un mero ecografista fetal, sino un especialista en medicina maternofetal, que debe abordar la mayoría de las  DG. El GEDE afirma que deberían existir dos niveles de asistencia. Un primer escalón, menos ‘hospitalario’ no requeriría del concurso del endocrinólogo; el interlocutor habitual de estas gestantes  son los obstetras (ginecólogo y matrona) además del médico de familia, reservando el concurso del endocrinólogo al segundo escalón, para la diabetes pregestacional, y aquellas DG con mal control glucémico o macrosomía fetal a pesar de dieta y ejercicio físico. Elaborar un correcto protocolo en cada hospital evita suspicacias, discrepancias competenciales, y sobretodo pérdidas de tiempo, yatrogenia, ansiedades maternas, listas de espera y costes.

Por otro lado quizá determinados endocrinólogos-y lo digo con todo respeto-, pueden tener una avidez en captar a embarazadas con DG, incluso las bien controladas y euglicémicas ya atendidas por obstetras, que no muestran en captarlas tras el puerperio para reevaluar su estado metabólico. No deja de ser un poco contradictoria esa asimetría.

El que los profesionales sanitarios trabajemos con sinergias, sin solapamientos y con procedemientos consensuados, potencia muchísimo los resultados y da enormes satisfacciones a las gestantes.

12.- Manejo obstétrico. ¿Inducción, cesárea, lactancia?

Este apartado es más breve del que se pudiera pensar a priori. Se resume en la siguiente frase: La gestante con DG tiene el mismo manejo que la no DG en relación a su finalización. Tres comentarios:

-Es auténticamente disparatado realizar una cesárea por diagnóstico de DG. No debe inducirse un embarazo con DG en ningún caso antes de la semana 41, si no hay otras razones obstétricas graves.

-Hay que ser extremadamente cuidadosos con las inercias finalizadoras de los fetos grandes para la edad gestacional. A ello ya nos referimos cuando abordamos el tema de la macrosomía fetal en otra entrada de este blog.

-La lactancia materna no sólo no está contraindicada en las madres con DG, sino que está muy recomendada.

13.- Diabetes gestacional: ¿y después del parto, qué hacemos?

¿Es que una vez nace el bebé, todo es alegría y felicidad, y atrás quedó el cuidado de la glucemia ?

Este aspecto es importante, pues el motivo clásico de realizar tanto cribado de DG era la prevención de la diabetes tipo 2 posterior. En la práctica real actual se encuentra bastante abandonada la reevaluación de las mujeres con DG tras el puerperio. Tras el parto, desaparece ese estado diabetógeno al que contribuían en gran parte determinadas hormonas placentarias por lo que la DG tiende a normalizarse. Tiende. Eso quiere decir que no siempre sucede en tal grado como para volver a la normalidad.

Es fundamental que la embarazada no pierda el contacto con su matrona y obstetra en el puerperio. El puerperio es uno de los grandes puntos olvidados del control de salud de la mujer.

Las mujeres con DG en su embarazo previo deben realizarse pasadas 6-8 semanas del parto una reclasificación metabólica (¡oh, no, no más curvas por favor!, piensa esa mujer) mediante una sobrecarga de 75 g. de glucosa. Las mujeres que persisten con trastorno hidrocarbonado deben ser captadas por su médico de familia, deben tener información de su vulnerabilidad y eventual control por endocrinólogo si precisaran. De hecho, para algunas publicaciones, el cribado de la DG  sólo sería coste–efectivo si los cuidados post-parto logran reducir la tasa de mujeres con Diabetes tipo II.

II.-COMENTARIOS FINALES.

1.- Los sanitarios que tratamos embarazadas debemos estudiar, y conocer cuál es el fin del diagnóstico. DIAGNOSTICAR UNA DIABETES GESTACIONAL SIN SABER MANEJARLA NO TIENE SENTIDO. No podemos aburrir a la embarazada con historietas peregrinas sobre la diabetes de su abuela. Hay que ayudar a las embarazadas y eso pasa por estar bien formado para poder informar y tratar.

2.- ESTA PROHIBIDO ASUSTAR A UNA EMBARAZADA (BAJO PENA SEVERA), Y LA DIABETES GESTACIONAL NO ES UN MOTIVO PARA HACERLO.

Resulta irritante la gente cuyo oficio es asustar a las embarazadas. Y la diabetes gestacional es un ámbito idóneo, y sensacional para asustarla por los asustadores profesionales. No se pueden decir disparates. Ni exagerar riesgos ni minimizarlos. El que asusta a una embarazada siendo lego es un irresponsable, pero si el que asusta es un sanitario es algo indignante. LO QUE NO PUEDE PASAR es encontrarnos con una diabética gestacional abandonada con tal diagnóstico, que solo recibe su curva positiva, y es rodeada de normas, dietas, glucemias, exigencias, broncas y miedos. 

3.- NO PODEMOS MEDICALIZAR A LA GESTANTE CON DIABETES GESTACIONAL.

Este punto me preocupa. A veces mareamos a la embarazada mucho. Observo diariamente la tendencia a realizar el test O Sullivan muy pronto. Recordemos que la horquilla para O’Sullivan se encuentra entre la 24 y 28 semanas, por lo tanto por favor no realicemos O Sullivan en SG 20-24, para tener una cosa hecha.

No deben realizarse medidas de glucemia capilar en el dedo para sustituir la glucemia venosa, porque sea más rápido. Debería estar claro en cada área sanitaria o autonomía, qué criterio diagnóstico se va a seguir y no variarlo cada uno a su gusto.

La gestante con TSOG positiva y por tanto, con diagnóstico de DG debe recibir información sencilla, completa y accesible de lo que representa en su embarazo y en su vida, de manera amable y sosegada. Quizá nos preocupa mucho realizar el test de Osullivan y la curva “pronto” pero el sistema no ha pensado que cada nuevo diagnóstico de DG requiere al menos 15 minutos de información veraz, alejada de mitos y culpas. Está estudiado que el simple diagnóstico de cribado a DG positivo aumenta la ansiedad en el embarazo.

Hay que desterrar de una vez por todas el concepto ‘culpa’ de la medicina maternofetal.

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El embarazo, además de producir la maravilla de una nueva vida es un momento óptimo para el cribado poblacional de determinados riesgos de salud en la mujeres. Medio mundo se muere por falta de comida, y el otro medio, sufre enfermedades por comer mucho y/o mal. La DG puede ser una buena noticia para muchas mujeres que tenían malos hábitos alimentarios y falta de ejercicio físico. Es una magnífica ocasión para caer en la cuenta de ellos y poner remedio.La vida es muy larga después de la crianza y hay que vivir de la mejor manera posible.

Todo lo que han incorporado como un nuevo estilo de vida (cinco comidas, ejercicio físico frecuente) no deben suspenderlo tras el parto, para así vivir mejor y durante más años. Este debe ser también el objetivo de los sanitarios que acompañamos su embarazo: Diagnosticar, informar, acompañar, educar. Educar no es sino conducir, o sea reconducir a una gestante y su hijo en una vida más saludable.

Y todo ello haciéndolo  de manera amable. No están aún claras todas las cosas en relación a la DG, pero sí va estando cada vez más claro que la gestación no es una prueba de obstáculos, sino un tiempo especial de la mujer,que merece nuestra ayuda.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

• Guía práctica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad. Mayo 2014
• International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, vol 33, number 3, March 2010.
• The HAPO Stuydy Cooperative research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. NEJM 2008.
• Crowther CA et al. Effect of treatment of gestational mellitus on pregnancy outcomes. N Eng J Med. 2005 jun 16; 2477-86.
  
• Corcoy R. et al. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir dele studio HAPO. ¿Son válidos en nuestro medio ? Endocrinol Nuttr 2010; 57(6):277-280.
• Shang M, et al. IADPS criteria for diagnosing gestational diabetes mellitus and predicting adverse pregnancy outcomes. Journal of Perinatology (2014) 34, 100-104.
• Naveiro et al. Resultados perinatales en función de 3 criterios diagnósticos diferentes de diabetes gestacional. Clin Invest Gin Obst 2014.
• Global Guidelines. Pregnancy and Diabetes. International Diabetes Federation 2009.
• Diabetes in pregnancy. NICE clinical guidelines 63. March 2008.
• Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes(SED), Sociedad española de Ginecología y Obstetricia(SEGO) y Asociación Española de Pediatría(Sección Neonatología). Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo (3ª edición). Av. Diabetol 2006; 22:73-87.
• Gestational Diabetes Mellitus. Practice Bulletin No.137. American College of Obstetrician and Gynecologist, August 2013.
• Diabetes and Pregnancy. Clinical Practice Guidelines. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 37 (2013) S168-S183.

ECOGRAFIAS FETALES POR DIVERSION, ¿ UNA PRACTICA SENSATA ?

La ecografía no representa ningún problema para el feto. Una embarazada podría estar horas y horas con un ecógrafo viendo a su bebé; no pasaría nada, porque es inofensivo. 

¿ Es eso cierto ?

Hace unos pocos años, el actor Tom Cruise se gastó un pastón en un ecógrafo, para que su mujer pudiera ‘ver’ a su bebé cada día; aquel hecho trajo incluso su polémica en el Estado de California sobre si cualquier particular podía comprarse ecógrafos y aparatos médicos (vean la noticia Tom Cruise inspira una ley en California). No sé en qué quedó la legislación californiana finalmente, aunque resulta también curioso ver recelos en un país como Estados Unidos donde puedes comprarte armas de fuego y munición en un supermercado como quien compra un taladro en una ferretería.

¿Es malo hacerse muchas ecografías? ¿No es normal que una gestante quiera hacerse multiples ecografías si puede ? ¿ Qué puede tener  eso de malo?

El asunto quizá sorprenda a algunos. Intentaremos dar información.

Sabemos que la administración diaria de ultrasonidos a altos niveles durante semanas, acelera la curación de fracturas óseas. A dosis aún mayor de exposición son útiles para el tratamiento de esguinces y contracturas musculares. Por otro lado está comprobado en estudios de laboratorio que los ultrasonidos tiene efectos físicos en los tejidos (generan vibraciones mecánicas e incremento de temperatura). Los ultrasonidos no son radiaciones ionizantes, pero tampoco son magia, actúan sobre nuestros cuerpos. La FDA (Food and Drug Administration) lleva años insistiendo  que cualquier persona debe evitar exposición casual a ultrasonidos sin motivo, y más aún la exposición fetal.

Por tanto la población debería hacer un uso ‘prudente’ de los ultrasonidos de la misma manera que tantas cosas del ámbito sanitario. Aunque no haya una demostración fehaciente de malformaciones, tampoco puede afirmarse que sean inocuos como para usarse indiscriminadamente. In medio virtus, que decía el clásico. Son buenas las vitaminas, los antibióticos, la cirugía, los análisis de sangre. Todo es bueno... o malo, según cómo, cuánto, cuándo y para qué lo usemos. Aunque lo realice alguien que lleve bata.

La ecografía es una utilísima herramienta que nos permite estudiar al feto, su hemodinámica, movimientos, morfología, crecimiento, y ecosistema (líquido y placenta). ¿Son inocuos? Cuando hablamos de ultrasonidos tendemos a compararlos con los rayos X. Todo el mundo sabe que determinada radiación es puede ser peligrosa para el feto (aunque también puede estar indicado hacer una radiografía a una embarazada que lo precise por motivo médico). Bien pues análogamente la idea de que la ecografía fetal es absolutamente inocua independientemente del tiempo que se utilice es incierta.

Digo todo esto porque hace unos pocos meses  la prestigiosa Sociedad de Obstetras y Ginecólogos Canadienses (SOGC) ha escrito unas recomendaciones en el mismo sentido que las referidas de la FDA mostrando preocupación por la proliferación de unidades ecográficas de entretenimiento en Canadá, afirma textualmente.(entertainment).

Este mal uso ecográfico no es un vicio solamente canadiense, sino una problemática común en el mundo desarrollado. Y se encuentra asociado a una manera errónea de ver el embarazo, en el que prevalece lo lúdico, el capricho, lo sentimental, y muchas veces también la frivolidad. A veces es difícil hacer llegar a la población que el control del embarazo tiene un ámbito profesional, y científico. Tratar de manera afable a una gestante, informarle de sus riesgos, suavizar sus miedos debe ser realizado por profesionales obstetras, matronas, médicos, que deben ser capaces de hacer eso sin necesidad una ecografía-espectáculo.

Se puede (¡y se debe!) ser amable sin necesidad de convertir la medicina maternofetal en un marketing glamouroso. Existen en España, determinadas “clínicas” que ofrecen un producto llamado ‘ecografía emocional’ que busca este aspecto sentimental y de vínculo, y 'vende' ese pack. Muchas veces no sabemos quién hace esas ecografías ni qué cualificación técnica tiene pues los ultrasonidos se desvinculan del propio diagnostico de las anomalías fetales (!) Tan malo es generar alarmismos, como vender con la eco la sensación de que "todo es normal". 

Bien. Opino. No deberíamos usar la ecografía sólo para coger fotos/vídeos del bebé, hacer recuerdos, o por el solo motivo de conocer el sexo fetal. Eso es lo que dicen organismos internacionales y la población debe saberlo. Por eso se lo cuento. Después,hagan ustedes lo que quieran. O cómprense un ecógrafo en cómodas mensualidades y podrán ver a sus bebé sin moverse de casa, grabándolo cuantas veces quieran, como Tom Cruise. Dicho queda.

Bibliografía:

1. Non-medical Use of Fetal Ultrasound. No304.February 2014
J Obstet Gynaecol Can 2014;36(2):184-185   
http://sogc.org/wp-content/uploads/2014/02/gui304PS1402Erev.pdf

2. Safety Communications. U.S. Food and Drug Administrations
20/03/2013. Fetal Keepsake Videos
http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PatientAlerts/ucm064756.htm

EL REPOSO EN CAMA EN LA GESTANTE: DESDE INEFICAZ HASTA PERJUDICIAL

Reposo en cama. ¡Qué mejor prescripción para prevenir las complicaciones del embarazo! Una buena alimentación, una vida tranquila y reposo. Mucho reposo. Y si es en cama , pues mejor todavía, pues aseguramos un final feliz. 

Parece el consejo de la  mejor abuela, solícita y preocupada.

Sin embargo, no hay evidencia médica actual que aconseje el reposo absoluto en cama en prácticamente ninguna situación durante un embarazo; más bien, la evidencia es la contraria.

Como hemos comentado otras veces, el sentido común no es la base de la evidencia médica. Lo que parece lógico, tantas veces puede ser erróneo. No hace falta leer a René Descartes para saber que los sentidos y las supuestas lógicas ‘de andar por casa’ a veces no soportan un análisis de la evidencia científica.

El supuesto  “beneficio” del reposo en cama de la embarazada está sobrevalorado, es poco/nada efectivo, y a veces incluso perjudicial. 

Podríamos pensar que no tener una actividad física intensa puede ser recomendable en algunas situaciones, pero eso no significa que el reposo, y menos aun que el reposo en cama hospitalario o domiciliario, sea algo recomendable, algo que siempre viene bien a los llamados "embarazos  de riesgo”. Ya hablamos en otra entrada de 'Versión Interna' del manoseado y etéreo concepto EMBARAZO DE RIESGO .

El reposo en cama tiene un efecto muy importante social y emocional; se percibe como una terapia de choque para casi todos los males en Obstetricia. Es un fármaco de múltiples efectos beneficiosos. De hecho, podríamos pensar en él para varias situaciones:

Reposo en cama para la prevención del aborto, para prevenir el parto prematuro, para la hipertensión gestacional y preeclampsia. Reposo para la diabetes gestacional y controlar el azúcar; reposo para los pinchazos en la pelvis; reposo para las piernas  con edemas; reposo para los calambres; reposo para los retrasos de crecimiento fetal…

Pues bien, en realidad:

1.- La prevención del aborto espontaneo no se beneficia de una política de reposo en cama. 

2.- La prevención del parto prematuro no se beneficia del reposo en cama como medida terapéutico-profiláctica, por sorprendente que parezca, y hay mucha evidencia publicada al respecto.

3.- La diabetes gestacional no se beneficia en absoluto del reposo.

4.- El retraso de crecimiento fetal no se atenúa ni mejora con el reposo.
5.- La hipertensión gestacional y la preeclampsia leve no se benefician del reposo.

6.- Los calambres, pinchazos, edemas, o molestias pélvicas de la gestante no mejoran con el reposo en cama (...)

Por el contrario, el reposo en cama tiene riesgos para la madre: tromboembolismo venoso, atrofia muscular, pérdida de masa ósea, deterioro cardiovascular con pérdida de volumen plasmático y  por todo ello peor recuperación postparto.

Sin embargo, el reposo en cama está socialmente - y no digamos familiarmente-, bien considerado, como una práctica inofensiva/terapéutica, y es solicitado ante la más mínima duda; esa inercia conduce al ámbito sanitario a prescribirlo con generosidad. Nada malo puede venir del reposo...¿ o sí?

No podemos abordar ahora de una manera sistemática la abundante literatura científica al respecto, pero espero que estas líneas sirvan también para pensar que quizá algo tan supuestamente bondadoso como el beneficio físico y psíquico del reposo en cama para la embarazada, no lo es en realidad. Algunas situaciones como el sangrado de la placenta previa y pocas más son las únicas que podrían beneficiarse del mismo.

En el verano de 2013, se ha publicado un artículo de opinión en la revista  del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, con este sugestivo título:”Bed rest in Pregnancy. Time to put the Issue to Rest”.Obstetrics & Gynecology, 121(6), 1158-1160

Este editorial del Obstetrics tuvo mucha repercusión también en la prensa no especializada; incluso el New York Times dedicó una reseña que comparto. Really ? The Claim : For a Difficult Pregnancy, Bed Rest is the Best

COMENTARIOS ANTE EL "ANTEPROYECTO GALLARDON" . OPINA UN GINECOLOGO

Ninguna Ley puede hacer que no haya mujeres que por uno u otro motivo aborten. Pero siendo eso verdad, también lo es que no da igual qué Ley tengamos para que muchas mujeres decidan abortar o continuar su embarazo. La Ley ejerce una labor pedagógica y genera unas costumbres. El autor nos sitúa dentro de la magnitud del aborto en España y muestra por qué es contrario al establecimiento de una Ley de plazos, así como el sorprendente texto y comportamiento del PP actual al respecto.



Una mala ley para corregir defectos de otra ley.

I.-  Cifras para situarnos. ¿ De qué estamos hablando ?

Situémonos en el ámbito de los hechos. En cifras redondas, en España hay 500.000 nacimientos al año. Y 100.000 abortos voluntarios anuales. O sea, por cada cinco nacidos vivos, se aborta un feto voluntariamente.

Hace un año comprobé las cifras de aborto voluntario en el área sanitaria de Cartagena (Murcia). Reproducen porcentajes similares a los nacionales. 3.000 nacidos vivos anuales, y 600 abortos voluntarios. Un dato más. Muy relevante. De los 600 abortos voluntarios en Cartagena, el 96% se producen sobre embriones-fetos SANOS, al amparo de la Ley Orgánica 2/2010. 577 embriones-fetos por tanto no presentaban patología, eran sanos y fueron eliminados por voluntad materna al amparo del artículo 14 de la citada Ley.

La mayor distorsión en los análisis del aborto es la de hacer creer que la gran mayoría de los abortos son fetos enfermos, incompatibles con la vida o futuras  situaciones de enorme discapacidad. Es capital comprender que si nos centráramos en los fetos con enfermedades muy severas no hablaríamos de 100.000 anualmente, sino 4.000 cada año. No sería sin duda un tema de relevancia social.

II.- Una Ley de plazos no parece compatible con nuestro ordenamiento jurídico y nos crea un nuevo método anticonceptivo.

Las legislaciones del aborto pueden ser basadas en “supuestos despenalizadores” o en una “ley de plazos”. Desde mi punto de vista la Ley de plazos es contraria al artículo 15 de la Constitución Española (CE) “Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral(...)”, y a la sentencia del Sentencia del Tribunal Constitucional Español num 53/1985. Dicha sentencia interpreta el artículo 15 de la CE de tal modo que sólo considera constitucional la práctica del aborto por la colisión de dos derechos graves. Pero en ningún caso puede entenderse de facto como un “derecho a abortar” como si el feto adquiriera su protección por la sociedad en la semana 15.0 de la gestación , pero no lo tuviera en absoluto un día antes, en la semana 14 y 6 días. El continuum biológico fetal no permite vislumbrar ningún suceso biológico en esas 24 horas de diferencia, salvo que las 14 semanas sean precisamente un tercio de las 40 semanas que dura una gestación, el primer trimestre que arbitrariamente quiere ponerse como límite.

La sentencia del TC consideró constitucional la Ley de Felipe González  Ley Orgánica 9/1985, recurrida al TC por Gallardón senior. En la sentencia el TC manifiesta el conflicto existente entre los derechos de la madre y el de su hijo (el nasciturus), y afirma dentro del punto 9 de sus Fundamentos Jurídicos: “Se trata de graves conflictos de características singulares, que no pueden contemplarse tan sólo desde la perspectiva de los derechos de la mujer o desde la protección de la vida del nasciturus. Ni ésta puede prevalecer incondicionalmente frente a aquéllos, ni los derechos de la mujer pueden tener primacía absoluta sobre la vida del nasciturus, dado que dicha prevalencia supone la desaparición, en todo caso, de un bien no sólo constitucionalmente protegido, sino que encarna un valor central del ordenamiento constitucional. Por ello, en la medida en que no puede afirmarse de ninguno de ellos su carácter absoluto, el intérprete constitucional se ve obligado a ponderar los bienes y derechos en función del supuesto planteado, tratando de armonizarlos si ello es posible o, en caso contrario, precisando las condiciones y requisitos en que podría admitirse la prevalencia de uno de ellos.”

Pues bien, como el Derecho permite hacer que un círculo sea cuadrado, puede existir jurisprudencia posterior que interprete otra cosa, y también puede existir otra Ley Orgánica aprobada en Las Cortes Generales que considere que las primeras 14 semanas son irrelevantes para el feto y no sometidas a tutela judicial. Actualmente aún está pendiente de sentencia del TC la vigente "Ley Aído" Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo

El PSOE en esa  Ley abordó un problema cierto como es el manejo tardío de unos pocos casos algunas malformaciones severas.  Sin embargo abrió las puertas a un aborto libre de fetos sanos, descontextualizando el aborto como un asunto de excepciones y lo convierte en un derecho, un avance sexual.
Ahora me llama poderosamente la atención que el propio recurrente, el Partido Popular, no haya esperado la sentencia al recurso de inconstitucionalidad que sus propios diputados presentaron, antes de decidirse a presentar su Anteproyecto de la manera que lo ha hecho.

III.- El PP ha hecho un desastre de Anteproyecto de Ley,en fondo y forma.

El Anteproyecto Gallardón junior de  Ley Orgánica para la Protección de la Vida del Concebido y de los Derechos de la Mujer Embarazada  ha sido presentado de la peor manera, con el menor consenso posible y con nula pedagogía.

1.- El Anteproyecto de Ley Orgánica Gallardón es un texto poco/nada trabajado ni consensuado. El hecho que no haya existido ni una petición de información previa a la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)  ha sorprendido a la propia organización  nacional de obstetras y ginecólogos. Hace unos días la SEGO hacía una  DECLARACION  mostrándose molesta por no haber sido consultada. 

La ausencia de consultas técnicas es sintomática de la también ausencia de cuidado con el procedimiento técnico. ¿Qué piensan los ginecólogos ? ¿Qué problemas hay con la actual Ley? ¿Se pueden mejorar cosas?… Nada. Ninguna pregunta, ninguna duda en el Ejecutivo.

2.- Bueno, dudas sí. Los propios dirigentes del PP han manifestado discrepancias de criterio entre ellos u oposiciones frontales al propio Anteproyecto, hasta causar sonrojo verlo. El propio PP no sabe qué ha escrito, ni qué quiere ni qué ha recurrido al TC.

3.- El Anteproyecto de Ley Gallardón  no tiene una filosofía o antropología que lo sustente. Es un texto legal sin Preámbulo ni Título Preliminar, en el que aparece el articulado que no es sino una sucesiva derogación de distintos textos legales de muy diversa índole (Código Penal, Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley General de Sanidad, etc.)

4.- La anulación del supuesto de malformación parece una obsesión del Anteproyecto. Pues sí permitirá que las mujeres  tengan que invovar deterioro grave de su salud psíquica para interrumpir un embarazo con un embrión anencefálico, por ejemplo.

La Ley Aído permite realizar  aborto en algunos casos por encima de la semana 22. Y ello puede ser útil a veces, aunque alguno quizá se escandalice. Son casos terribles, muy severos y de muy poca frecuencia, que requieren un cuidadoso Comité Clínico. En ocasiones permite el abordaje de casos complejos, y también evita "abortos preventivos" en semana 22, "para no pasarse de fecha", pues a veces podemos seguir esperando más pruebas o pronósticos. En Junio de 2010 la   Declaración del Comité de Bioética de la SEGO  expresó qué enfermedades eran "incompatibles con la vida". Es un documento no vinculante legalmente, pero muy interesante. De todas maneras, como escribí al inicio , los abortos  por enfermedad fetal severa son la gran minoría del total, y los de más de 22 semanas, aún más excepcionales.

IV.-  Mis propias conclusiones

1.- Yo no me hice médico ni tampoco ginecólogo para hacer abortos sino para cuidar de la madre y del feto. De ambos. Sin paternalismos, creo en una medicina que cura siempre que puede, alivia si no puede curar, y consuela si tampoco puede aliviar.

2.- Una Ley de plazos para abordar el aborto me parece inaceptable. Considerar irrelevante la vida de un embrión en su primer trimestre equivale a considerar el aborto como un método anticonceptivo de última hora que lleva a incentivar una sexualidad irresponsable respecto a la posibilidad de embarazo. Me resulta sorprendente ver a algunas mujeres orgullosas del aborto libre de fetos sanos como conquista social. La utilización del aborto como método anticonceptivo es lamentable, y es eso lo que vamos a consolidar si persiste una Ley de plazos. (“Da igual si me quedara embarazada, pues aborto y todo solucionado”). Algo no funciona en ese silogismo. 

3.- El PP debía haber propuesto derogar el artículo 14 de la Ley vigente, que  permite el  aborto libre de cualquier feto por debajo de la semana 15 sólo con petición de la gestante; también es necesaria la modificación de poder abortar sin conocimiento paterno entre los 16 y 18 años.

Esas dos modificaciones son necesarias y urgentes. Otras eventuales modificaciones deben evaluarse comprobando cómo están actualmente. Y todo con mucha pedagogía pública. Nuestra sociedad española ha decidido, parece ser, que el síndrome de Down por ejemplo sea objeto de aborto antes de la semana 22, aunque genere incongruencias. Ya me referí una vez a esta incongruencia social…¿ Qué hacemos con los síndromes de Down ?
4.- A veces es difícil acompañar a unos padres en un embarazo con un feto enfermo, quizá con difícil o nula terapia, con miedo al futuro, con miedo a la recurrencia de la enfermedad. A veces puede valorarse en Comites Eticos Hospitalarios dolorosas situaciones que puedan pasar por una interrupción de la vida de un feto gravísimamente enfermo. No es nada divertido, ni nadie está orgulloso de ello.

5.- ¿ Qué propongo  además ? Unos políticos con un apoyo efectivo a la maternidad en mujeres con dificultades. Y eso pasa por gastar mucho más dinero. Las madres que abortan no lo hacen porque son malas personas, sino porque muchas veces no ven otra salida. Apoyar la maternidad puede implica gastar muchos recursos públicos para que madres con dificultades puedan decidir seguir adelante. Denle a la embarazada que lo necesite 1000 euros por trimestre de gestación, por ejemplo. Igual no aborta. Ayuden a los que tienen necesidad.

Esto no es sólo cuestión de modificar un código civil o penal, o de facilitar evacuaciones uterinas. Es cuestión de voluntad política, ética y de emplear abundantes recursos económicos. Nos jugamos muchas vidas, y muchas lágrimas.

LA NOCHEVIEJA, ¿UNA CICLICA RUTINA O ALGO MÁS ? FELIZ 2014

Hace pocos días he recibido la noticia de una súbita enfermedad en una persona joven. Afortunadamente parece que la ciencia médica va a poder resolverlo bien. Pero me he sentido golpeado en mi interior. Aparece la enfermedad bruscamente y ¡en un médico! ¿Pero no se supone que los médicos no nos ponemos enfermos ? ¿ Eso no les pasa "a los otros"?  Con estos pensamientos me ha pillado la Nochevieja 2013.

I. ¿VIDA EN CÍRCULO ?

Hoy es 31 de Diciembre. Se repite circularmente la celebración gastronómico-familiar en muchos hogares. En España es una noche menos familiar que Nochebuena, más de amigos, más de salir de fiesta a celebrarla.  ¿A celebrar qué ? Pues no se sabe muy bien, y no haga usted esas preguntas un día como hoy. Bueno, queremos estar contentos, se hace fiesta para desearse lo mejor para 2014. Eso está muy bien, claro que sí.

Los meses se repiten cada año, de manera circular, pero nuestra biografía es lineal, no es cíclica. ¿Cómo era eso del colegio?: "Los seres vivos nacen, crecen, se reproducen y mueren". Bueno, en medio nos pasan cosas, claro, y podemos ser muy felices, por supuesto. Otras veces, no. Algunos seres vivos no llegan a nacer, otros no crecen porque están enfermos o fallecen pronto, otros no se reproducen, pero todos indefectiblemente morimos. Que nuestra vida en este planeta Tierra finaliza es el único hecho cierto de nuestras vidas.

Pienso que el 31 de Diciembre es buen momento para dedicarle algún minuto a pararse y pensar. Cuanta mayor sea nuestra edad más fácil nos resultará interiorizarlo. Algunos empezamos ya a entender aquello que de niños nos decián nuestros abuelos, y que entonces no entendíamos: “El tiempo vuela”.

No os escribo para aguaros la fiesta. No pretendo un soniquete circunspecto, serio y admonitorio. Nuestro concepto de paso del tiempo es físico, astronómico. Copérnico descubrio el sistema heliocéntrico. y Kepler describió las rotaciones elípticas de los planetas. Galileo, Newton y muchos más hasta nuestros días escudriñan nuestro sitio en el Universo. Somos pequeños, somos poca cosa, y a la vez, el ser humano es maravilloso.

Existe también los ciclos vitales microscópicos.  Hay cosas muy pequeñas que no podemos ver. Nuestras células son pequeñas, y no son para siempre tal y como las conocemos. Sufren procesos también  de daño y regeneración, envejecimiento, de apoptosis, muerte,.

La naturaleza es cíclica en cierto modo. ¿Hay algo más maravilloso que el despertar de una primavera cada año?  ¿El calor incipiente que derrite las nieves, el agua...? No me pongo cursi, permanezcan tranquilos.

II.- VIDA LINEAL. 

Podemos y debemos hacer fiesta. Estamos en familia o con amigos, con la alegría de vivir. Eso no solo no es malo , sino que es maravillosamente bueno. Pero no perdamos el norte, nunca mejor dicho hablando de astronomía. Aprendamos a calcular nuestros años, adquiramos un corazón sensato. Seamos felices aquí, pero miremos a lo Alto. Aun más, seamos felices porque existe lo Alto.

Nuestro problema personal vital no lo tenemos resuelto. Por mucho Newton, Einstein, Hawking and company. Aunque avancen los conocimientos no sólo de lo astronómico, sino también de  lo pequeño,-la nanotecnología, la nanomedicina-, no podemos darnos vida a nosotros mismos. Hay una barrera insoslayable.

Sin embargo no deberíamos volvernos resignados ni pesimistas. El conocimiento del ser humano, de la física y todas las ciencias nos permite disfrutar, aliviar sufrimientos y prolongar vidas. Eso es maravilloso.
Hoy solamente quiero pararme un instante para algo más que ver simplemente un reloj marcando las doce. Pararme a pensar en mi propia existencia, en la de mis hijos y mis padres, y en la de tanta gente maravillosa que he conocido en 2013 y en toda mi vida, con un destino providente y amoroso.

Aprovechemos la vida, pero no con el manoseado Carpe Diem, como un simple “que me quiten lo bailao”, sin querer afrontar la gran cuestión vital. Hablamos de otra cosa: Aprovechar la vida aquí en la Tierra, no dilapidarla; vivir sensatamente, sabiendo que no es éste nuestro último domicilio. Vivir consciente de que no estamos aquí para siempre sino en camino, peregrinando hacia un estado, o sitio (difícil imaginarlo,“ni ojo vio, ni oído oyó”) distintos.

La mujer, la embarazada, el feto y el neonato seguirán siendo nuestra ocupación laboral diaria. Seguiremos viendo vidas gestándose, fetos crecer o enfermar, madres alegres, asustadas, o con problemas; y los obstetras, médicos y matronas, testigos del milagro del parto de nuevos niños y niñas para los que 2014 será su año más importante.

¡Feliz 2014, amigos de VERSION INTERNA !

POLIVITAMINICOS EN LA GESTACION: ¿NEGOCIO O NECESIDAD?

La prescripción médica de suplementos polivitamínicos (vitaminas y minerales) a las embarazadas es una práctica habitual. Además la población gestante representa un gran mercado  comercial para la industria farmacéutica. En España hay aproximadamente 500.000 partos al año, por lo que si cada gestante compra un preparado polivitamínico desde tres meses antes de buscar embarazo, durante el mismo y también en la lactancia, la venta anual de envases sobrepasa ampliamente los 6 millones anuales. Aunque el análisis exhaustivo del asunto supera las aspiraciones de este artículo sí podemos lanzar algunos interrogantes e intentar vislumbrar respuestas, tomando partido, como siempre hacemos.

I.- Hace unos días recibí  publicidad de un nuevo polivitamínico para las embarazadas, que anunciaba como novedad que además de la ristra de innumerables vitaminas y minerales que habitualmente ofertan, añadía magnesio como novedad entre sus componentes; se afirma en el prospecto publicitario que el magnesio contribuye a que la gestante tenga menos calambres (!) Ahí acababa la información. Por curiosidad, revisé la biobliografía en relación a la recomendación sobre la ingesta de magnesio en el embarazo y las evidencias al respecto son tendentes a cero.  Es cierto que el magnesio interviene en la contractilidad muscular, interfiere con el calcio, participa en la liberacion de parathormona, en la formación ósea, en muchos procesos bioquímicos (fosfoliración oxidativa, inhibición liberación acetilcolina en la placa neuromuscular,estabilización del DBA, RNA y ribosomas).  Los obstetras de hecho conocemos muy bien el sulfato de magnesio y lo usamos como fármaco a dosis altas y de forma intravenosa como fármaco para prevenir o tratar la eclampsia. Ahora bien, asociar a la idea del magnesio participando en la bioquimica de la contracción muscular hasta el punto de suponer/imaginar/elucubrar que dando magnesio a pequeñas dosis vía oral a todas las embarazadas, éstas  tendran menos calambres es rotundamente falso. ¿Por qué entonces se puede vender por tanto como una novedad terapéutico-preventiva ? He aquí un ejemplo de lo que está pasando con los polivitamínicos, al menos en España: Muchas potenciales clientes, y pocas evidencias científicas.

II.- En otros artículos ya hemos comentado que la  mujer embarazada siente de manera superlativa su obligación de proteger y alimentar al feto. Es natural que así suceda. No deja de ser un mamífero que se preocupa por su cría. El estado de gestante obliga a sacrificios en ocasiones, privándose de actividades o añadiéndose obligaciones excepcionales. Un aspecto muy señalado es el que tiene que ver con la alimentación y nutrición. La embarazada tomará todo aquel fármaco o complemento alimenticio que le digamos que puede ayudar al bebé y evitará lo nocivo. Las vitaminas son percibidas por la población como pequeñas sustancias muy beneficiosas siempre, y sin efectos secundarios. Por lo tanto una gestante facilmente pensará que cuantas más vitaminas y minerales, mejor para su bebé.  Existe una creencia insertada en la población que asocia las vitaminas con bondad y en cambio las  hormonas como veneno; la vitamina es bella, la hormona es  sospechosa...

No me opongo  a la ingesta de determinados oligoelementos en la gestación, pero manifiesto mi objeción al mercadeo general de plurifarmacia que también rodea al mundo de las embarazadas.


Tenemos que ir en nuestra exigencia científica un poco más allá de aquel simpático Superratón  (por favor no dejen pinchar link) que invitaba a supervitaminarse y mineralizarse.

III.- A dia de hoy las RECOMENDACIONES CONSOLIDADAS son :

1) ACIDO FOLICO. Recomendaciones desde los años 90. Suplemento de 0.4 mg de ácido fólico un mes antes de la concepción y en el primer trimestre para prevenir defectos de tubo neural; no añaden nada las formas de ácido folínico o levofolinato, salvo que son más caras para la gestante. La toma debe ser ininterrumpida puesto que no se almacena en el organismo por lo que la toma discontinua  anula o disminuye el efecto beneficioso. Solamente las mujeres con antecedentes de DTN tienen indicación dosis de 4 mg/día.

2) HIERRO. 30 mg. de hierro elemental (incluidos en 150 mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso o 100 mg de fumarato ferroso). Recomendación del US Center for Disease Control and Prevention (CDC), y la OMS. En principio no sería necesario el aporte de hierro oral los primeros cuatro meses de la gestación, si bien pocas mujeres tienen bien cubiertos sus depósitos de hierro. Existen recomendaciones para la ingesta de hierro en 2º y 3º trimestre del embarazo profilácticamente.

3) YODO. 250 microg diarios. Recomendación de la OMS desde 2005. También desde ese año en España el Ministerio de Sanidad, autorizó la comercialización de suplementos de yoduro potásico financiables por el Sistema Nacional de Salud.  El tiroides de la gestante está sometido a un estrés y puede no ser suficiente el aporte de la sal yodada. Pensemos que la mayoría del yodo está en los océanos, la superficie terrestre es muy pobre, y además no podemos almacenarlo en nuestro cuerpo, por lo que debe ingerirse diariamente. En los últimos años se ha incrementado desde los 150 hasta los 200-250 microg. diarios. Existe alguna revisión al respecto, pues los últimos estudios poblacionales en  España han mostrado un incremento del uso familiar de sal yodada y se aprecia un aumento de yodurias, seguramente por el aumento de yodo en la leche y productos lácteos, por lo que España se situaría así en niveles próximos a los que la OMS indica que no es necesario suplementar. No obstante, se mantiene la necesidad por el momento.

IV.- NO ES NECESARIA LA SUPLEMENTACION UNIVERSAL  con cobre, zinc, fósforo, vitamina A, vitamina D, vitamina E, vitamina E, vitamina K, vitamina B1(tiamina), vitamina B2 (riboflavina), vitamina B5 (niacina), vitamina B6 (piridoxina), vitamina B12 (cianocobalamina), selenio, ni magnesio.

IV.- PUEDE TENER INDICACION la suplementación de algunos micronutrientes a  determinado grupos de gestantes:

1) CALCIO:  No hay evidencia para una suplementación universal, pero sí se beneficiarían  de la ingesta de 1 g. de calcio diario las gestantes que tomen menos de tres raciones de lacteos al día, y algún grupo de riesgo (madres adolescentes, o con riesgo aumentado de preeclampsia, pues hay evidencias recientes al respecto y así lo aconsejan guías británicas como la NICE).

2) ACIDOS GRASOS OMEGA-3:   Están muy de moda. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son un ámbito interesante de investigación. Podrían tener alguna relevancia en relación con aumento en el peso al nacimiento y una reducción del riesgo de parto prematuro y mejoría del neurodesarrollo feta, pero no hay evidencia firme.   En el año 2010 se publicó un Documento de Consenso (realizado por expertos) en España sobre  Recomendación de los Acidos Grasos Poliinsaturados  de cadena larga en la gestación, lactancia y primer año de vida  y se postuló la recomendación de suplementar a todas las gestantes con 200 mg/ día de ácido docosahexanoico (DHA). Las conclusiones de las recomendaciones representaban  opiniones de sus miembros (los niveles de evidencia que aportan solo los expertos son los de menor asociación), y el propio documento manifiesta que sus reuniones fueron financiadas por una empresa farmacéutica que vende DHA dentro de un preparado polivitamínico.("imparcialidad objetiva, no comment"). Por otro lado consumiendo 1-2 veces por semana pescado graso se consigue esa cantidad de DHA, por lo que actualmente son innecesarios para toda la población, y de posible utilidad en gestantes con antecedentes de prematuridad.

IV.- CONCLUYENDO:

1.- Todos los seres humanos debemos realizar ingestas alimenticias equilibradas, seamos gestantes o no.  Desde un punto de vista nutritivo, la dependencia del feto del organismo materno es total; el factor que tiene más influencia sobre el peso al nacer es el estado nutritivo previo al embarazo.

2.-Es muy recomendable el aporte externo adicional de algunas vitaminas y minerales a todas las gestantes, incluso a las que tienen una dieta equilibrada.

3.- Hay vitaminas que pueden ser perjudiciales, bien  porque sean tóxicas (vitamina A) a determinadas dosis, o porque interfieran la absorción de otras necesarias; otras vitaminas/minerales pueden no ser nocivos , pero son  perfectamente innecesarias.  No podemos dar "cualquier cosa" a la gestante  simplemente "porque tiene todo tipo de vitaminas y minerales" y queda muy moderno. Es necesario guiarse con prudencia y por las evidencias actuales, teniendo en cuenta que las recomendaciones pueden cambiar a lo largo del tiempo.  No podemos guiarnos por las inercias de la costumbre, ni por el principio nutricional de que 'lo que no mata, engorda'.

4.-Es necesario un estudio sistemático y detallado de las necesidades reales. Las Sociedades Científicas de Obstetricia, Pediatría y Endocrinología-Nutrición deberían manifestarse con más claridad  en relación a los polivitamínicos en el embarazo. Creo que en este asunto la SEGO actúa de manera meliflua. La buena relación y  colaboración que se pretende con la industria farmacéutica no puede darse a toda costa ni debe evitar Documentos de Consenso objetivos y no financiados a instancias de parte.

5.- Es necesaria una regulación más estricta y diferenciada por parte de la administración entre lo que pueden considerarse medicamento y los complementos alimenticios. La sociedad  no sabe muchas veces qué está tomando y para qué sirve. Podríamos pensar no solamente al ámbito de la embarazada. (¿sabemos qué se vende en las parafarmacias y herboristerías?¿ese ámbito tiene una regulación suficiente?)

6.-  Los profesionales sanitarios que cuidamos a las embarazadas (obstetras, matronas y medicos de familia) tenemos un compromiso ético (y económico) con ellas. No podemos tampoco hacer gastar a una embarazada 20 euros/mes en un polivitamínico 'muy bueno' y muy de moda, y con bello envoltorio, si las recomendaciones científicas están ya cubiertas con un medicamento que con receta médica vale poco más de tres euros.