MACROSOMÍA FETAL: ¡QUÉ GORDO Y SANO ESTÁ MI BEBÉ!

En estos últimos días ha aparecido en la prensa española el record de peso fetal al nacer. Ha ocurrido en Denia: recién nacida de 6.2 Kg . Se ha dicho que es el bebé más grande nacido por vía vaginal en España.

 Y poco más ha sido la información. Se ha dicho que el bebé está "sorprendentemente bien"(sic). Realmente ha sido una pura noticia veraniega de relleno, pero suscita comentarios a obstetras y neonatólogos. Aquí os lanzo mi opinión que añado a la de algún colega.

I.- El peso del recién nacido: desconocimiento y prestigio social.

El peso de los recién nacidos, en España, no era algo relevante hasta hace unos decenios. Muchas veces no se pesaban los niños al nacer, y otras veces, la madre olvidaba el peso de su hijo. Por otro lado, el afán por exagerar/presumir, muy propio de los humanos- y a veces los españoles, más-, ha hecho que exageremos los pesos que decíamos tenían nuestros antepasados. Con mucha frecuencia escucho en la consulta a padres, y no digamos a abuelos que dicen con solemne rotundidad: "pues tu padre pesó 5  Kg, o la abuela al nacer pesó 5 kg y medio". Esos pesos, que tan frecuentemente se dicen en tertulias de abuelos, son... simplemente mentira, pero jamás voy a contradecir un record familiar que es motivo de orgullo de raza. ¿Por qué  digo que es falso? 

Porque son pesos  realmente muy muy excepcionales; en más de 10 años de guardias  apenas he visto un par de recién nacidos mayores de 5.000 g. Y  no puede haber tanto abuelo  antiguo macrosoma fetal, no cuadra.

Hace 50 años era frecuente no pesar a los recién nacidos, y se decía un peso "a ojo": a mayor peso, más importante la comadrona o el médico (cuanto más grande, más merito tenía el partero), y más alegría para la madre (cuanto más le dijeran que era su peso, más meritorio había sido su esfuerzo, y más robusto era el bebé "¡qué niño tan hermoso!"). El niño gordo era un niño sano; la postguerra y la desnutrición llevó a desear fetos y niños obesos. Por otra parte, anotar el pesó de un bebé en un historial médico se consideraba algo poco interesante aun siendo algo tan sencillo, tan numérico de contabilizar; se veía algo inútil, era otra época y no existía la actual inquietud por la salud perinatal.

II.-  ¿ Qué es la macrosomía fetal ?

Los obstetras estudiamos más los fetos pequeños,con retraso de crecimiento, pero también debemos atender el otro extremo de la curva de Gauss,  el feto grande para la edad gestacional  y macrosoma fetal; sobretodo los pocos que se acercan a una raya peligrosa: 4.500 g.

La definición de macrosomía es variada. Los pesos considerados para la macrosomía varían entre 4.000 g, 4.200 g y 4.500 g.  En el Practical Bulletin, Fetal Macrosomia del American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG)  se apoya la definición de Macrosomía para los fetos de más de 4.500 g. que representan aproximadamente el 1% del total de recién nacidos.Es muy ilustrativa la lectura de ese paper; es del año 2000, pero se ha ratificado el texto en 2013.

Existen muchos bebés de unos 4.000 g que no me atrevo a llamar macrosomas. pero conforme el peso fetal crece, la frecuencia se hace más excepcional ; de tal modo que el percentil 97 de las tablas españolas SEGO (tablas del Dr. Santamaría, grupo de trabajo de Segovia) está en 4250 grs. Es decir sólo un 3% de los recién nacidos pesa más de 4.250 grs.

Claramente podemos hablar de macrosoma, feto patológicamente grande con RN mayores de 4.500 g.

III.- ¿ Por qué un recién nacido es más grande?

Por factores genéticos y/o por mayor oferta de nutrientes: La obesidad materna y la diabetes materna son dos buenos ejemplos. También sabemos que las madres multíparas, o con embarazos prolongados, o con antecedentes de otros fetos macrosomas tienen más posibilidades.En el caso de la diabetes, la hiperglucemia materna condiciona hiperglucemia fetal, y ésta a su vez, hiperinsulinemia que es la que estimula el crecimiento de los tejidos sensibles a insulina (hígado, músculo, miocardio y grasa subcutánea). El feto vive en un ambiente con más azúcar constante, como si estuviera comiendo chucherías todos los días. Hablo de una diabetes mal controlada, lógicamente.

IV ¿Qué riesgos tiene un feto mayor de 4.500 g. con el parto/cesárea ?

Estos riesgos resumidamente son los siguientes:

• Desproporción cefalo-pélvica (una causa frecuente de cesárea intraparto)
• Distocia de hombros ( exclusiva del parto vía vaginal)
• Traumatismos canal del parto (más desgarros vaginales, o uterinos si cesárea)
• Hemorragia postparto
• Hipoglucemia, policitemia
• Parálisis braquial y fractura clavícula

V.- La distocia de hombros, es un evento de gran riesgo para el feto en el parto, más frecuente en los fetos grandes, y a ello me referiré más detalladamente. Tiene lugar por la imposibilidad extraer el diámetro de los hombros atrapado por la sínfisis púbica de la madre una vez que la cabeza fetal ha nacido. Podemos visualizarlo mejor en una Animación Médica sobre la Distocia de Hombros en 3D  Ocurre que el diámetro de la pelvis permite el paso del diámetro de la  cabeza, que sí sale, pero no se logra la salida del diámetro de los hombros. Al quedar el hombro anterior impactado, existe incapacidad de continuar el parto normalmente; es una verdadera urgencia obstétrica, en la que solo tenemos unos pocos minutos y habitualmente se resuelve con algunas maniobras, pero puede ser dramático si no se resuelve pronto. Su incidencia es afortunadamente muy baja y está claramente asociada a fetos más grandes y a fetos hijos de diabéticas, como variables independientes; los fetos hijos de madre diabética tienen una diferente distribución de la grasa y la ratio entre los diámetros abdomen/cabeza es mayor, y esto les hace tener más riesgo per se aunque su peso no sea enorme. No obstante, la distocia de hombros severa es rara, pues normalmente un feto muy grande no puede descender su polo cefálico por la pelvis, con lo cual se estaciona el parto mucho antes y no llega a haber expulsión de la cabeza tampoco).  La secuela más frecuente de la distocia de hombros es la parálisis braquial obstétrica, que puede ser variable, parcial, total, transitoria o permanente, dependiendo de qué raíces nerviosas se afecten y si hay un elongamiento o una sección de las mismas.

VI.- ¿ Podemos prevenir la macrosomía ?

No es fácil resumirlo de manera divulgativa y breve. Lo intento en cuatro puntos:

1.-Debemos diagnosticar la diabetes gestacional como gran factor de riesgo, realizando un correcto cribado a todas las embarazadas, sin introducir miedos, pero sí realizando un correcto control glucémico. La gestante diabética, con control dietético, y a veces con insulina debe tener una glucemia aceptable, perfecta si es posible.

2.- Existen decenas de fórmulas para el cálculo ecográfico del peso fetal, siendo las más populares las de Hadlock (1.985), pero la estimación de peso fetal es particularmente inexacta en los Fetos Grandes para la edad Gestacional;  el cálculo del peso fetal es difícil por ecografía, y sujeto a gran errror y variabilidad en los fetos grandes. Este hecho es muy relevante y hace difícil establecer certezas.

3.-Prestaremos más atención a los fetos a término con cálculo de peso mayor a 4.500 g.; es conveniente que sean al menos dos obstetras quienes ratifiquen que un feto pesa más de 4.500 g. A las madres con fetos sobre los que podamos asegurar que pesan más de 4.500 g con una certeza razonable, debemos ofrecerle cesárea electiva o programada. 

4.-  La distocia de hombros es impredecible e imprevisible, ocurre al final del parto, cuando todo está presto a terminar; debemos vigilar esos embarazos e informar a esa gestante. No estoy de acuerdo en realizar cesárea electiva si la estimación de peso está entre 4.000 y 4.500 g. Comprendo que es un intervalo de pesos sobre el que nos fijamos; en estos casos valoraremos la existencia de datos adicionales: cesárea anterior y sobretodo de diabetes gestacional para decidir la vía de parto y si hay que finalizar antes, explicando al a gestante la situación, todo con la mayor cautela. Es peligroso generalizar y "bajar el listón", pues acabaríamos haciendo cesáreas programadas a bebés de 3.700 g (recordemos el gran error de cálculo ecográfico). Recordemos la filosofía que impregnaba el artículo de hace unos meses Cesáreas programadas sin indicación médica  Por tanto, NO es cierto, como algunos creen, que todo embarazo con peso fetal estimado superior a 4.000 g deba terminar en cesárea. Parecería intuitivo y lógico pero no está demostrado actualmente. La última Revisión Cochrane: Inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta  desaconseja la inducción antes del término para prevenir complicaciones derivadas de la macrosomía en gestantes no diabéticas. 

VI.- CONCLUSION FINAL:

Obviamente el caso comentado al inicio,del recién nacido de 6.200 g. es excepcional y por eso sale en prensa. Pero es también sin ninguna duda un fracaso de la medicina. Desconozco si es una gestación controlada (lo dudo). Estamos ante un caso muy raro, en el que nada es lo fantástico que parece: Estos recién nacidos son 'gigantes con pies de barro'  y os aconsejo lectura del post El tamaño sí que importa del neonatólogo José Mª Lloreda.

 Un último dato, Dear Watson: Si observáis el vídeo del recién nacido en el enlace inicial, o estas fotos publicadas en prensa, el bebé tiene su brazo izquierdo siempre extendido. ¿Casualidad? No lo creo;he visto varias fotos de prensa del bebé de la noticia y en todas aparece sin flexión de su brazo izquierdo, algo típico de la parálisis braquial propia de la distocia de hombros en un parto vaginal con rotación OIDA en la que el hombro izquierdo queda anterior e impactado en la sínfisis púbica materna. Bien mirado, es la mínima secuela que a un ejemplar de este tamaño puede sucederle. Ojalá sea algo transitorio y el bebé se recupere.

"It´s a shoulder dystocia. Elementary, my dear Watson !"

EL KIWI ES IMPORTANTE EN ALGUNOS PARTOS

 El kiwi resulta actualmente importante en las embarazadas. Es una fruta extremadamente rica en vitamina C y fibra, que está recomendada por los dietistas para mejorar el tránsito enlentecido. Sin embargo, hoy no vamos a hablar del kiwi-fruta, ni del kiwi-arbol ni tampoco del otro kiwi, ese peculiar ave que habita en Nueva Zelanda

Hoy hablamos de otro kiwi: la ventosa Omnicup-kiwi y su proliferación en los paritorios españoles.

I.- Si observamos una animación en 4-D de un parto vaginal nos damos mejor cuenta de un hecho obvio: el canal del parto, aun siendo el camino natural del feto en la pelvis de la mujer, es un espacio estrecho; casi siempre es suficiente para que un bebé bien colocado pueda nacer normalmente solo con las contracciones del músculo uterino, junto la prensa abdominal de la madre con sus pujos. Sin embargo, en ocasiones, se enlentece el desarrollo del parto,muchas veces porque la proporción pelvis-cabeza fetal es más ajustada; en esos casos hay que saber esperar más, con la parturienta en  posición adecuada.(Nuestra sociedad, ansiosa y cinematográfica, asocia fácilmente el parto con algo explosivo y rápido.)

 Otras veces, a pesar de esperar más tiempo, la cabeza fetal no desciende con el nacimiento espontáneo del feto (parto eutócico) sino que persiste bastante baja, pero estacionada; en otras ocasiones, surge un compromiso fetal intraparto grave que puede obligarnos a extraer urgentemente a un feto bastante descendido en el canal del parto con buena evolución mecánica del parto, pero  al que no le podemos permitir esperar, pues su integridad corre riesgo. Es una personita a la que tenemos que ayudar urgentemente. Son esas situaciones en las que la cabeza fetal está lo suficientemente baja como para desaconsejar una cesárea, y a la vez lo suficientemente alta en el canal del parto como para esperar un tranquilo parto espontáneo.(Para que me entendais, la cesárea no sirve siempre para todo; con una cabeza fetal baja , podemos tener graves desgarros uterinos al intentar sacar el feto "por arriba")

En estos casos, existen instrumentos obstétricos, que correctamente aplicados, pueden lograr la extracción fetal satisfactoriamente. Son grandes inventos. Estos partos se llaman partos instrumentales. Los instrumentos actuales que disponemos en una Maternidad son el fórceps, la ventosa y las espátulas.

Hoy me quiero detener en la ventosa, haciendo también alguna consideración inicial y breve al fórceps como comparación.

II.-Las estadísticas españolas de parto instrumental son las siguientes: (el catedrático Prof. Fabre ha realizado una ilustrativa ponencia al respecto en el Congreso SEGO Tenerife, Mayo 2013):

A) En España la  tasa de partos instrumentales (fórceps, ventosa o espátulas) puede estar en un 15% y se mantiene estable en los últimos 10 años. 
B) La frecuencia en el tipo de instrumento que se utiliza es muy variada entre comunidades autónomas. Hay lugares donde casi solo se utilizan fórceps y nada la ventosa y viceversa; las espátulas son claramente de segunda/tercera opción.
C) El traumatismo materno en el parto instrumental es más alto en relación a las cesáreas y no digamos frente al parto eutócico (3.51 %, 0.34 % y 0.8 %)

III.- El fórceps es el instrumento obstétrico clásico. Es cierto que el fórceps es bello y útil, y que tiene una bonita historia. Pero la historia avanza y aporta nuevos instrumentos. El fórceps de los hermanos Chamberlen se introdujo en el año 1.600 aproximadamente. El fórceps es un instrumento clásico, con muchas variantes ( Naegele y Kjelland los más conocidos) y al que se han dedicado muchas páginas. El conocimiento técnico de la posición exacta de la cabeza fetal, la técnica en la aplicación de sus ramas, la rapidez en la extracción fetal ha rodeado al fórceps de un aura en el mundo obstétrico, pero a la vez  genera respeto cuando no miedo en la población general. Tiene asociado una injusta mala prensa, más debido al pasado que al presente. Los fórceps actualmente aplicados se hacen en unos planos medio-bajo; no se realizan fórceps altos propios de otra época y que eran los responsables a veces de lesiones maternofetales. La población tiene miedo al fórceps por el riesgo fetal, cuando sin embargo quizá actualmente son más relevantes los riesgos maternos. Pero otro día hablaremos más del fórceps, pues tiene una interesante historia y entidad para dedicarle más de una entrada bloggera.

IV.- En 1953, el obstetra sueco Mälstrom introdujo un nuevo instrumento: la ventosa obstétrica, dando lugar a una realidad ya comentada siglos antes (el británico James Yonge, cirujano de Plymouth, ya en 1.705 sugirió esta idea). La ventosa metálica de Mälstrom consiste en una ventosa de acero inoxidable de 5 cm de diámetro, con una cadena de tracción en el interior de un tubo de plástico conectado a un sistema de vacío, que se realiza durante 4  minutos hasta 0.8 Kg/ cm2 antes de la tracción
Su utilización en España en los años 1960-70 (el Prof. Bedoya en Sevilla, p.ej, fue un entusiasta) y ha sido progresiva. Todavía en los años 80 del siglo XX el fórceps era el instrumento más utilizado en España, pero ha sido superado a partir del año 2.000 por la ventosa.
El obstetra australiano Aldo Vacca publicó en 2.001 un artículo de título Operative vaginal delivery: clinical appraisal of a new vacuum extraction device  mostrándonos una nueva ventosa llamada Omnicup Kiwi , que ahora en cualquier paritorio español llamamos "kiwi". Vacca recogió ideas nuevas de predecesores (como Bird) e ideó un dispositivo de plástico del mismo diámetro (5 cm) pero menor grosor y un delgado tubito flexible que sirve para el vacío así como para la extracción fetal por el obstetra. En esta última década se ha ido popularizando en los paritorios españoles, considerándolo al principio por algunos un vacuo menor, de aspecto de juguete, para pequeñas ayudas; sin embargo, la experiencia en su manejo está logrando muy buenas sensaciones. Faltan más trabajos prospectivos pero la eficacia de la ventosa kiwi está superponiéndose a la ventosa metálica Mälstrom en sus resultados; esa es mi intuición.

Desde mi punto de vista es una variante obstétrica de ventosa muy eficiente, útil y poco traumática. Su precio (actualmente unos 50 euros), tratándose de un instrumento no reutilizable es perfectamente asumible; evitamos montajes, lavados y esterilizaciones de ventosas metálicas más gruesas y traumáticas para el periné de la mujer.

V.- VENTAJAS DEL VACUO. Pienso que el vacuum (o ventosa) ha sido injustamente tratado en los Tratados clásicos de Obstetricia, quizá por tener una curva de aprendizaje menor, y ser más fácil y seguro en su aplicación. A veces parece que las cosas tienen que ser complicadas para tener valor. La ventosa obstétrica o vacuoextractor tiene una serie de indiscutibles ventajas. Repasémoslas:

1.- El vacuo es un instrumento con menos riesgo de lesión materna o fetal que el fórceps, con tasas de éxito similares. Hay variedades de posición fetal 'imposibles' para una ventosa, pero también existen alturas de presentaciones inaccesibles para realizar un fórceps con garantías. Los tratados actuales de Obstetricia permiten aplicar la ventosa en determinados casos (p.ej, multíparas con pelvis favorables) aunque no se llegue a un III plano de Hodge, algo proscrito en el fórceps.
La ventosa no es un instrumento rotador per se, pero al ayudar al descenso de la cabeza fetal por las tracciones intermitentes y sincrónicas, sirve secundariamente de instrumento rotador y de flexión; consigue que el propio feto rote sin necesidad del forceps rotador, que lesiona más fácilmente partes blandas del canal del parto.

2.-  Con la ventosa evitamos realizar la presa parietomalar del forceps sobre la cabeza fetal; con el forceps estamos reduciendo el espacio del canal del parto que ocupan las ramas del mismo, mientras que la ventosa está previa a la cabeza, sin reducirle espacio al canal. El trauma realizado en el periné materno es significativamente menor 

3.-El vacío que se aplica en la ventosa, no se asocia a lesiones relevantes en el feto. El hematoma subgaleal o cefalohematoma descritos en los tratados clásicos de obstetricia como complicaciones de la ventosa son casi nulos si no se realizan más de tres tracciones con buena técnica y no se superan los 0.8 Kg/ cm2. Tras tres tracciones correctas con un resultado infructuoso o ante dos escapes con buena técnica, debemos abandonar la instrumentación; el empecinamiento es una mala cosa, y tiene consecuencias.

Una vez me dijo un obstetra experto: El forceps y la ventosa están hechos para sacar al niño de la pelvis, no para meterlo en ella.

VI.- MIS CONCLUSIONES:

1.- No pocos partos instrumentales se evitan esperando un tiempo de expulsivo suficiente; las ansiedades por acabar el parto antes de lo debido son fuente de intervenciones innecesarias.

2.- No es aceptable la realización de forceps o ventosas docentes en sí mismos; el médico residente que se está formando debe aprender a saber esperar, a evaluar la pelvis de la mujer y estática fetal con exactitud, el motivo del parto instrumental y solo después a colocar la ventosa o el forceps cuando haga falta. Tan importante es saber hacer un parto instrumental, como saber indicarlo correctamente y predecir su éxito con el mínimo/nulo riesgo de daño materno y fetal

3.- El término "ayuda al expulsivo" no es clarificador; se abusa claramente de él, muchas veces por no existir causa del mismo. Debe concretarse el motivo del parto instrumental: expulsivo estacionado 2-3 h, riesgo de pérdida de bienestar fetal, p. ej.

4.-La ventosa tipo kiwi es el instrumento que mejor se integra en la normalización del parto. El fórceps no debe ser excluido de las salas de parto pues puede solventar algunas situaciones comprometidas. Un parto instrumental no es nunca un parto normal, pues requiere instrumentación pero actualmente la ventosa, y en especial el tipo Kiwi Omnicup tiene unas características ideales para la asistencia a un parto  instrumental menos intervencionista, menos "quirúrgico", con menos secuelas y más cercano a las recomendaciones actuales que debemos mantener en cualquier parto.

LA MILONGA DE LA PLACENTA VIEJA

Hace un mes una gestante de 37 semanas, me solicitó alarmada una segunda opinión, porque le habían propuesto en un centro privado la necesidad de finalizar su embarazo mediante cesárea programada por tener una placenta muy vieja, o calcificada pues 'había riesgo'.

A pesar de lo difícil que resulta tener que mostrar una discrepancia con un colega, me vi obligado a manifestarle que el término coloquial 'placenta calcificada o vieja' como equivalente a falta de funcionamiento correcto era obsoleto y no científico. Y le aconseje que no permitiera le realizaran una inducción del parto y mucho menos una cesárea por tal motivo.

I.- En 1979 Grannum publicó en el American Journal Obst Gynecol un artículo muy exitoso creando una clasificación de ecotextura placentaria (0, I, II y III) que mostraba su utilidad en relación con la madurez pulmonar fetal. En las gestaciones con placentas más calcificadas (denominadas grado III)  el cociente lecitina-esfingomielina en líquido amniótico mostraba alta probabilidad de madurez fetal: O sea que la ecotextura placentaria grado III se correlacionaba con el ratio bioquímico y ello 'aseguraba' madurez pulmonar fetal.

 La clasificación descrita se introdujo con fuerza a lo largo de  los 80 en la incipiente ecografía obstétrica, y se generalizó 'intuitivamente' una idea sobre la placenta grado III  que Grannum no había afirmado: el hallazgo de una placenta grado III en una gestación en las últimas semanas del embarazo debe considerarse un hallazgo no tranquilizador. Esta es la premisa que afirmo hoy como falsa. Más bien podíamos colegir de Grannum  lo contrario: que el feto estaba maduro.

II.- Aunque habrá que hablar en otras ocasiones de la placenta hago tres puntualizaciones antes de continuar:

1.- La población desconoce qué es una placenta y qué funciones realiza; en el conocimiento popular es considerado un algo que acompaña al feto, y "le alimenta".

2.- En la ecografía  el explorador debe anotar la ubicación placentaria dentro del útero y sobretodo que no sea una placenta previa, o sea que esté colocada por delante de la cabeza en el cuello uterino; también nos fijamos en que el grosor placentario no sea excesivo, situaciones ambas muy poco frecuentes.

3.- Además es habitual anotar en el informe ecográfico el grado de madurez placentaria (de 0 a 3, ó de 1 a 4); las diferencias en los grados son debidas a la aparición de calcificaciones y tabiques y las placas llamadas basal y corial de la placenta se diferencian mejor en la ecografía conforme avanza el embarazo. 

II.-La clasificación de Grannum alude a la ecotextura morfológica, pero no podemos aceptarla automáticamente como indicador de funcionamiento placentario. La presencia de calcificaciones o tabiques placentarios no indica mala función placentaria. Pregunta: si nos encontramos con una placenta en estadio III de Grannum, ¿debemos sospechar que el feto está en situación de hipoxia o incluso acidosis y peligro de muerte ? Rotundamente no.

III.- Hay literatura que afirma que la existencia de calcificaciones placentarias grado III es más acentuado en gestantes fumadoras, y existen investigaciones contradictorias acerca de si la placenta grado III antes de la semana 34, podría ser indicador de más riesgo perinatal; existen otros tantos artículos que afirman lo contrario. Por lo tanto, actualmente no se acepta modificar una conducta obstétrica por la sola presencia de calcificaciones placentarias prematuras. Lo resume muy bien estas dos frases de un artículo de revisión : There is no compelling evidence to suggest that premature placental maturation should be used to guide obstetrical decisions. The placental grade alone should not dictate obstetrical management, instead the entire clinical picture should be considered." Ultrasound of the placenta (Donald School Journal 2007)

De manera aun más sucinta pero cristalina, la recientísima 6ª edición del Tratado de Obstetricia, de González-Merlo, publicada este año 2013 afirma literalmente en su pág. 412:

 Calcificaciones placentarias: Son muy frecuentes sobretodo en gestaciones avanzadas, y se consideran fisiológicas como parte de la maduración normal del tejido. No tienen ninguna trascendencia clínica.

IV.- Realicemos una buena biometría fetal, y descartemos estar ante un  feto pequeño para la edad gestacional o crecimiento intrauterino retardado. Además evaluemos el flujo sanguíneo de la arteria umbilical, así como la adaptación fetal midiendo el flujo de su arteria cerebral media y otros vasos.  El estudio de la flujometría doppler nos permiten diagnosticar o excluir insuficiencia placentaria. Es en el estudio Doppler fetoplacentario y en el Perfil Biofísico donde debemos situarnos para descartar la insuficiencia placentaria, y esto es algo ya consolidado desde hace bastantes años.

Por eso es intolerable introducir, dentro de una madre que vive lógicamente siempre alerta, dudas sobre si su bebé "estará comiendo bien con esa placenta tan vieja y calcificada", o que la ignorancia o comodidad médica encuentre en esa anodina calcificación argumento para finalizar un embarazo porque sí. 

EL GINECÓLOGO NO ES EL MÉDICO DE LAS EMBARAZADAS

El ginecólogo es el médico de la mujer. Y como tal asume el control del embarazo, parto y puerperio.

La maternidad es un acontecimiento central de muchas mujeres, las que deciden tener hijos. Sin embargo, llamar ginecólogo al médico especializado en el cuidado del embarazo, parto y puerperio, es una inexactitud. La embarazada suele afirmar, en lenguaje coloquial, que ha ido al "ginecólogo", pero en puridad, eso es falso. El ginecólogo atiende sangrados uterinos anómalos, miomas, quistes de ovario, incontinencia urinaria, nódulos mamarios, cáncer de útero....¿ qué tiene eso que ver con un embarazo? ¿ sabe de todo?¿ se pueden hacer tantas cosas de manera correcta ?

"La asistencia obstétrica justifica y merece una especial atención siendo como es la 'cenicienta' de nuestra especialidad. Acaso porque es más difícil, acaso por ser menos espectacular que la cirugía ginecológica, lo cierto es que está un poco 'dejada de la mano de Dios' por parte de los rectores. ¿No será el momento de separar la obstetricia de la ginecología? ¿en qué se parecen ambas ? ¿cuál ha avanzado más en los últimos años? ¿de cuál necesita más la sociedad? ¿cuántas mujeres necesitan la asistencia obstétrica y cuántas la ginecológica? Y la obstetricia ha de ocuparse de dos seres, la madre y el niño". (José María Bedoya, 1991)

I.- Estas acertadísimas reflexiones las escribió el Prof. Bedoya,-Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Sevilla-, hace más de veinte años, siendo ya octogenario. El tiempo ha hecho que hoy estas palabras resuenen aún más ciertas, pues se ha agigantado la separación entre las dos grandes partes de nuestra especialidad: La Obstetricia y la Ginecología.

Nos puede resultar muy romántico y cinematográfico imaginar a un médico rural que lo mismo trataba una escarlatina en un niño, reducía una luxación de hombro o hacía un forceps domiciliario. El médico, el chamán que "sabía de todo", también erraba más, y sus resultados y complicaciones no soportarían un análisis actual.

Es bonito pensar en el saber enciclopédico del Renacimiento, en que los sabios sabían latín, eran pintores, escultores, músicos, médicos, astrónomos y matemáticos, pero la civilización ha avanzado por la especialización. Los actuales médicos de cabecera, nuestros Médicos de Familia son también especialistas en saber manejar la Atención Primaria.

Y aunque a veces la mentalidad de la especialización parezca una pérdida respecto al pasado puesto que en cierto modo "un especialista es aquel que sabe casi todo sobre casi nada", lo importante es no dejar de ser nunca médico. Ser un buen médico es lo maravilloso, pues enfrente está alguien más necesitado, que se merece que sepamos perfectamente (y no sólo  aproximadamente) lo que hay que hacer en su caso. Mi oficio es médico. Mi quehacer concreto: La Obstetricia

II.- Actualmente existen 3 áreas (al menos) muy específicas y diferenciadas dentro de la especialidad de Obstetricia y Ginecología. La propia SEGO está dividida en varias Secciones, no sólo por un afán organizativo, sino porque la heterogeneidad es enorme. Los planes de estudio, son amplísimos, y ya tenemos estos ámbitos:

• Ginecología: Oncología-Endoscopia-Suelo pélvico
• Reproducción
• Obstetricia-Medicina maternofetal

No se puede ejercer,(ni exigir) una excelencia en el manejo de problemas complejos sin una razonable especialización. Entiendo que en un hospital comarcal o en una consulta generalista, hay que trabajar en una "obstetricia y ginecología de combate" pero para hacer mejor las cosas, debemos tener separados los ámbitos laborales. 

Se diagnostica y maneja mejor lo que se hace todos los días. La Obstetricia y Ginecología son dos ciencias relacionadas pero netamente diferentes. También hace decenios "Corazón y pulmón" podían ser una sola especialidad, pues son ámbitos relacionados, pero un Servicio de " Cardiología y Neumología"  sería hoy impensable.

III.- Una Opinión Personal. Cuando, tras el examen MIR, se estudian los  cuatro años de Especialidad de Obstetricia y Ginecología en España, la Obstetricia (ahora también llamada Medicina Maternofetal) parece ser considerada "la parte sencilla", la rama que se estudia  sobretodo los dos primeros años de especialidad, y a la que no pocos colegas consideran "más fácil", y hasta si se quiere "más ñoña" (¡qué tierno es un parto...!) Los Jefes de Servicio de Obstetricia y Ginecología suelen ser ginecólogos dedicados en su quehacer diario a la cirugía, endoscopia, oncología, patología mamaria..., aunque luego opinan muy rotundamente también acerca de Obstetricia. Son escasos los Jefes de Servicio  con perfil obstétrico que dirijan en España actualmente un Servicio de Obstetricia y Ginecología. (Un Jefe que no opera cánceres, ¿qué clase de jefe puede ser?, dicen algunos con complacencia). Pienso que la Obstetricia está hoy en día un poco sometida en los organigramas a lo que "los ginecólogos decidan". Muy pocos hospitales españoles tienen divididos los Servicios. El Hospital Clinic de Barcelona , y 'La Fe' de Valencia son ejemplos a imitar en este aspecto de la división funcional entre Ginecología y Obstetricia. 

Ya digo esto porque a mi parecer, lo que implica sanitariamente la Maternidad (Obstetricia y Neonatología) es la rama sanitaria que más presencia tiene en la gente en la calle.

La sociedad conoce el sistema sanitario por el embarazo y parto, más que por un transplante de corazón, por espectacular que éste sea. El parto eutócico es un proceso  contabilizado por los gestores  como un evento de baja complejidad económica, mas sin embargo, tiene una trascendencia enorme pues es el proceso más frecuente dentro de los ingresos de un hospital. Pasar por unas consultas y plantas de hospitalización de una maternidad son los sucesos que llevan a la gente a conocer cómo es su sanidad. Transplantes hay pocos, partos muchísimos.

Por motivos que ya he comentado otras veces, todo el mundo se atreve a opinar con ligereza sobre los problemas maternofetales; se puede decir "cualquier cosa que te suene". También algunos médicos pueden creer que se puede pasar una consulta de obstetricia o estar en un paritorio con lo que uno estudió hace diez años. ¡Pues no! Las sociedades científicas europeas, americanas, australianas... no cesan de redactar renovadas guías clínicas,  documentos de opinión,etc; son constantes las publicaciones y avances en cualquier área médica. En lo obstétrico, también. No está todo inventado. El embarazo y parir " no es lo de siempre".

Antiguamente, la Obstetricia era también conocida como Tocología, etimológicamente Maternología (tokós,madre). Sin embargo, por si fuera poco, en los últimos veinticinco años ha aparecido un nuevo personaje: El Feto. Antes existía como cilindro fetal, como "producto de la concepción", pero el feto no era un PACIENTE. Este descubrimiento ha multiplicado por dos el objeto de la especialidad. ¡La  obstetricia es ya medicina maternofetal! Además de la patología materna, hay que estudiar el bienestar fetal, crecimiento, hemodinámica, y su normalidad de órganos y funciones desde su inicio. Nunca se le realiza a ninguna persona adulta una exploración tan minuciosa y completa que en la ecografía de las 18-22 semanas de embarazo.

Un ginecólogo que se dedica al manejo y tratamiento del cáncer de mama  y está a la última del ganglio centinela, debe ser prudente al opinar acerca de un embarazo, o de si es conveniente finalizar una gestación con preeclampsia severa en la semana 25. Es literalmente imposible para un médico dominar y realizar el manejo preciso de un  cáncer microinvasivo de cérvix uterino y a la vez, encontrarse cómodo controlando una complicación de una gestación gemelar monocorial como el síndrome de transfusión fetofetal. Pocas intervenciones oratorias hacemos los obstetras opinando acerca de oncología ginecológica; no sé si esto es una afirmación reversible. Por la formación básica, los obstetras podemos dar orientación ginecológica en la dirección adecuada, pero derivando al compañero y colega que más sabe del tratamiento de cáncer de mama o de endoscopia ginecológica avanzada. Podemos compartir ámbitos,incluso dentro de los actuales "Servicios de Obstetricia y Ginecología", mientras los organigramas hospitalarios no nos separen, pero sabiendo que nuestras destinatarias, siendo todas mujeres, nos requieren en muy diferentes momentos.

IV. Soy ginecólogo porque mi objeto de atención y cuidado es la mujer (llamada en griego, "giné"). No me molesta que me llamen ginecólogo, pues entiendo que es el vocablo coloquial, usado por extensión, por el que se ha llamado también al médico que cuida de la embarazada y asiste partos, pero mi objeto no es la ginecología sino la medicina maternofetal.

Hoy en día, nos encontramos con dos polos muy diferentes  incluso dentro de la asistencia obstétrica:

• Un gran grupo de embarazadas sin factores de riesgo relevantes, que requieren poco control médico, y mucha normalidad, una asistencia de parto normal, de baja intervención, poco medicalizado, donde las matronas están adquiriendo un protagonismo in crescendo.
• Por otra parte, existe otro grupo de gestantes y/o fetos con riesgos importantes, o con enfermedades, que requieren un manejo más específico.

Ambos grupos requieren de profesionales muy formados en saber informar y atender.

Espero que ahora ya comprendáis la frase del frontal: el ginecólogo no es el médico de las embarazadas. A la embarazada hay que desactivarle dudas, pequeñas bombas de relojería que lleva en la cabeza. Si uno trabaja con embarazadas todos los días, las entiende mejor, las conoce, les da explicaciones más ajustadas a la realidad, y lo que es más importante: Comete menos errores. Para eso los obstetras,-médicos y matronas-, estamos ahí.

¿ POR QUÉ HAY TANTA VARIACIÓN EN LAS TASAS DE CESÁREAS? ¿PODEMOS HACER ALGO?

Es verdad que la medicina no son matemáticas, pero a uno le operan de apendicitis básicamente por los mismos motivos en todos los hospitales. Y las indicaciones  para extirpar una vesícula biliar o una glándula tiroidea son generalmente las mismas.

Sin embargo, las variaciones entre hospitales, autonomías o países en la tasa de cesáreas es llamativa, y a veces escandalosa. ¿Pueden ser tan diferentes las tasas de cesáreas ? ¿Están justificadas estas variaciones ?  ¿Por qué ocurre ? Y lo más importante: ¿se puede hacer algo ? ¿hay que hacer algo, o dejamos todo como está? Nos centraremos en nuestra España.

I.- TASA DE CESAREAS. ¿ HAY UNA TASA ADECUADA? ¿ HACER MÁS CESAREAS MEJORA LA SALUD NEONATAL ?

   Hay muchas publicaciones y artículos señalando el incremento de las tasas de cesáreas en los últimos treinta años. En el mundo existen amplias variaciones en las tasas desde el Africa subdesarrollada a la América caribeña. La explicaciones a estas variaciones no son de naturaleza científica. En España la tendencia ha sido ascendente también (¿quizá ya estabilizándose?), pero actualmente puede estar en el 27%, promediando práctica pública y privada. Si nos fijamos sólo en la medicina privada española podemos hablar de un 40 %.

La OMS estableció en 1985 una tasa ideal del 15 %. Esa cifra no puede sacralizarse, y seguramente es excesivamente baja hoy en día, pero afirmo que no deberíamos superar una tasa del  20% de cesáreas si quisiéramos hacer bien las cosas.

Añado una pregunta aun más interesante y la respondo: ¿Hay una menor tasa de morbimortalidad perinatal donde se hacen más cesáreas ?  O sea, ¿se salvan más bebés y están más sanos en los sitios donde más cesáreas se hacen?: ¡NO! Esto sí está muy demostrado. Y es el principal argumento en favor de evitar una tasa disparada. Si hacemos más daño a la madre, y con ello no mejoramos la salud perinatal, es nuestra obligación de sanitarios, reflexionar y actuar, para combatir las inercias que nos llevan a proceder así.

Entremos al tema.

II.-  ¿ CUÁLES SON LAS CAUSAS  OFICIALES DE CESÁREA ?

 Lo primero que me llama la atención es la imprecisión terminológica en la clasificación de causas de cesáreas. Vamos a fijarnos. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), publicó en 2006 la última Encuesta Nacional para la Base de Datos Perinatales con cifras de 2004, la última hasta la fecha, creo.

Cuando uno mira el apartado de cesáreas encuentra estas indicaciones: 

• No evolución, (o Distocia, que decía la encuesta del año 2000)
• Sospecha de pérdida de bienestar fetal
• Cesárea anterior
• Podálica
• Otras indicaciones 
  

III.- DOS TERMINOS QUE NO AYUDAN

A) El término Distocia. Dentro de las causas de cesáreas en los textos anglosajones se utiliza mucho el termino "distocia", que además de inespecífico es confuso.

El parto vaginal espontáneo se llama eutócico; todo lo que no sea esa normalidad, ese 'eu' griego, es distocia. Distocia como término que indica 'parto no normal', o dificultad del propio parto en desarrollarse, es un cajón de sastre que puede ser todo lo laxo que queramos.

Por otra parte los docentes en las universidades han sido excesivamente clasificatorios en este punto de las distocias, de una manera académica y poco práctica a mi parecer. Son múltiples y heterogéneas las causas por las que el parto no avanza, como para agruparlas todas en una causa distócica. Faltan clasificaciones clínicas. Después volveremos a este asunto

B) La cesárea anterior. El aforismo de Edwin Cragin once a cesarean, always a cesarean es un clásico de la obstetricia; ahora queda como una curiosa frase, pero fue dicha en 1.916 cuando una cesárea se hacía tras varios días de parto; hoy en día ese una vez cesárea, siempre cesárea no se sostiene cientificamente, pero sin embargo ha dejado unas secuelas en la mente de los obstetras (y de las mujeres de nuestra sociedad). La SEGO tiene actualmente redactada una Hoja de Consentimiento Informado  para asistencia al parto vaginal tras cesarea anterior que considero alarmista, y que dificulta un consentimiento sosegado a la mujer, pues tras haber tenido una cesárea en un embarazo anterior, al leerlo no sabe si está firmando someterse a una locura de parto. ¡Qué difícil es luchar con inercias proquirúrgicas en la población con cesárea anterior, o en la práctica privada de algunos colegas, si además nos encontramos con algún modelo escrito de consentimiento alarmista!

 Por todo ello, es fácil comprender que la operación cesárea en un primer embarazo debe estar, aún si cabe, más motivada, pues condicionamos el futuro reproductor y los riesgos maternos posteriores (acretismo placentario, dehiscencia de cicatriz, placenta previa que ocurren más frecuentemente si cesárea previa).

IV.-  SENTIR PREOCUPACION POR LAS TASAS ELEVADAS DE CESAREAS Y QUERER CAMBIAR.

1.-  Si los profesionales no lo vemos como un problema, no hay nada que hacer. Lo primero es considerar la tasa de cesáreas como un indicador de calidad a cuidar y vigilar. Es malo operar  a la gente, abrir la barriga de una mujer si no es necesario. No quitamos la vesícula biliar porque sí, o por tener una digestión pesada.

2.- No basta la buena voluntad. Muchas veces se habla de que las cesáreas se elevan, pero como simple brindis al sol, sin pensar seguidamente en cómo combatir ese problema; ¿realmente se siente como tal problema, o al final  nos parece bien tener muchas cesáreas porque como sanitarios y como sociedad en el fondo  esa tasa elevada expresa progreso y modernidad, y  una manera quirúrgica de nacer, más urbana, 'aristocrática' y glamourosa ?

3.-Los preocupados debemos solicitar una herramienta, preguntar a los demás qué es lo que hacen. Es necesario disponer de estándares razonables, algo a lo que agarrarse, que unifique la terminología para después poder homogeneizar datos y poder compararlos. Este es el problema. ¿Cómo logramos un estándar? ¿Existe alguno que ya esté funcionando bien ?

V. UNA PROPUESTA NOVEDOSA (Y ADEMÁS ESPAÑOLA ).

 En el año 2.007, el Dr. Andrés Calvo publicó un artículo en el que narraba la experiencia llevada a cabo en 2004-05 en el Hospital de Manacor (Islas Baleares) con un artículo llamado: Idoneidad en las indicaciones de cesárea. Una aplicación en la gestión de la práctica clínica

Este modelo, verdaderamente novedoso, establece una clasificación clínica, alejada de academicismos y representa una herramienta utilísima para la objetivación de estándares; propone unas auditorías externas iniciales seguidas de una evaluación permanente cada seis meses de los propios profesionales del centro en la adecuación a estándares. El autor explica la propia experiencia del modelo y cómo se difundió en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares; después en muchos hospitales de otras autonomías  este modelo se ha ido consolidando como de gran utilidad. El Ministerio de Sanidad en su momento apoyó esta propuesta, y a día de hoy se han adherido unos treinta y cinco Servicios de Obstetricia y Ginecología de sendos hospitales españoles. Todos públicos. Ningún privado. No me parecen demasiados los hospitales públicos adheridos; es cierto que algunos pocos porque ya tienen unas tasas de cesáreas admirables y quizá no lo precisen, pues sus estándares son buenos, pero sorprenden otras actitudes en otros centros...

Con la nueva nomenclatura se elimina la subjetividad, y se permite un análisis externo. Se establecen 12 causas de cesárea programadas muy tasadas, y 5 tipos de cesárea urgente (es decir, en el transcurso de trabajo de parto). La cesáreas programadas como caso especial son decididas en sesión clínica, nunca por un solo médico.

Además se introduce la cultura del trabajo en equipo, la filosofía de un Servicio de Obstetricia, no de una decisión individual médica, sino una cultura de médicos y matronas trabajando juntos.

VII. UN EJEMPLO DE FALTA DE ESTANDAR: CUANDO UNA MUJER DICE QUE SU CESAREA FUE PORQUE 'NO DILATABA', ¿ QUÉ QUIERE DECIR REALMENTE? ¿ SABEMOS POR QUÉ  OCURRIÓ LA CESÁREA ?

 Pues no. Aquí entraría ese gran cajón de sastre antes denominado académicamente como distocia. Veamos:

Lo que la mujer entiende por "no dilato" es que el parto no avanza. Quizá hasta alguna matrona o médico usó esa expresión. Para unificar nomenclatura explico estos tres estándares al respecto. (para información más completa aconsejo lectura de artículo Dr. Calvo). ¿ Por qué está detenido el proceso? ¿ Qué es eso de una distocia? ¿Qué estándares aclaran este lío?

• Puede deberse a que la gestante no llega a ponerse de parto (no inicia fase activa  de parto, definida desde que existen contracciones regulares y 2-3 cm. de dilatación), en un contexto de Inducción del Parto; (la inducción justifica un articulo aparte de blog, sí). Esto se llamaría Fracaso de inducción , o Inducción Fallida, y lleva un número de doce horas como mínimo antes de poder diagnosticarse.
• Puede ser que la dilatación del cuello uterino está estacionada "en la mitad" del parto, el parto no progresa, no avanza (Parto Estacionado, o No Progresión de Parto), sin haber alcanzado los diez centímetros que representa la dilatación completa. Si  bien una mujer avanza a razón de 1cm/hora la dilatación, esto no es siempre tan matemático, y hay que estar al menos 4 horas con la misma dilatación para empezar a considerar que un parto está estacionado.
• O puede ser porque una vez dilatado por completo el cuello uterino la cabeza fetal no desciende (Desproporción Cefalo-Pélvica), que en una primigrávida que esté con analgesia epidural no puede diagnosticarse antes de 3 horas.
  
                                                                              Menciono la importancia de cumplir unos tiempos de espera (que varían en los estándares según sea primípara, multípara, cesárea anterior, y exista o no analgesia epidural). No saber esperar es uno de los principales motivos de las tasas de cesáreas inadecuadas. Una cosa tan sencilla como estarse quieto y no hacer nada, dejar que el reloj corra, permitir ese tiempo,... para que el bebé avance por el canal del parto. Los estandares son muy útiles para no calcular ese tiempo a ojo. Saber esperar es difícil. A la mujer se le puede                                                                                 hacer duro esperar -no lo tenía previsto-, a la familia le pueden entrar ansiedad o nervios. Es clave el soporte anímico que toda gestante y su acompañante deban tener, y abundante explicaciones. Si esperamos no es para hacer sufrir a nadie, o por ser fríos e inhumanos matemáticos, o porque no queramos que nazca el bebé. Os aseguro que esperar da resultados, y es una gran satisfacción, que muchas mujeres aprecian; otras quizá no lo recuerdan, pero van por la vida sin una costura en su abdomen, y eso es estupendo. El médico y la matrona pueden también acusar la presión de esperar- en la guardia de obstetricia, se sufre  a veces, sí-, es cierto, pero tener unos estándares,  ayuda.

VI.-¿ ENTONCES NO HAY QUE INDIVIDUALIZAR ? ¿DONDE QUEDA EL ARTE MÉDICO, EL OJO CLÍNICO?

Las personas no somos máquinas. Y estandarizar no es anular la variabilidad individual. Pero precisamente hay que evitar subjetividades para no actuar injustamente.  Hay compañeros médicos a los que he escuchado decir ufanos que "las normas están para saltárselas", o que "en obstetricia no se puede protocolizar nada". (?) No puedo estar más en desacuerdo con esos enfoques de máxima arbitrariedad bajo la capa de un enfoque falsamente muy humano.

Es evidente que hay variables que pueden condicionar actitudes, o que en ocasiones, uno se tiene que salir del estándar y sin embargo sabe que hace lo correcto, pero eso ocurre pocas veces; si ocurriera muchas veces, hay que incluir esas excepciones dentro de un nuevo item de los estándares.

No toda la medicina son estándares, pero cada vez hay que actuar más siguiendo protocolos y guías clínicas bajo la evidencia médica. La mejor conducta no puede depender de caprichos o inercias del clásico "aquí toda la vida se ha hecho de tal o cual manera".

VII.- HAY DIFICULTADES POR EL CAMINO

1.- La clásica obsesión de los jefes por las tasas en vez de ayudar, se veía como un soniquete absurdo.Tradicionalmente algunos Jefes de Servicio reñían a sus adjuntos porque hacían muchas cesáreas; casi siempre era una actitud de ejercer superioridad más que una franca preocupación. Formaba parte de la estética de toda buena sesión clínica en el relevo de la guardia. Esto era malo por dos motivos: la bronca diaria se quedaba en algo no resolutivo, que no servía para nada, y  generaba a los obstetras de guardia unos anticuerpos por los que veíamos negativa esta obsesión por la tasa sin más.

2.- La creencia de algunos obstetras de que la guardia es soberana, y que tiene una subjetividad que la hace imposible de ser sometida a estándares. Cada uno sabe lo que tiene que hacer en SU guardia", dicen esos.

3.- Falta de comunicación médico-matrona, y falta de evaluación conjunta de las historias. Establecer ámbitos estancos genera susceptibilidades, o conflictos de competencias sobre quién manda más. Hay que realizar reuniones diarias en cada paritorio por la mañana con el plan diario, y tener otras reuniones mensuales o trimestrales entre obstetras y matronas.

4.- Errores con los motivos de Inducción del Parto. Una cesárea puede ser necesaria y correcta tras horas y horas de inducción fallida de parto; pero puede ser que lo erróneo sea el motivo de inducción. La Inducción de Parto justifica un post de este blog VERSION INTERNA para otra ocasión.

5.- La ausencia de una falta de formación en las Recomendaciones de Asistencia al Parto Normal, sin sometimiento a unos tiempos de espera; el estamento médico hemos sido ansiosos en la finalización y hemos perdido la capacidad espera paciente al parto.

6.-Algunas familias manifiestan mucha ansiedad y a veces nerviosismo o amenazas incluso ante un parto alargado (porque no es como el que sale en un taxi en la TV).

7.- La existencia de unos criterios  de Cesáreas programadas muy laxos, no sometidos muchas veces la la evidencia actual, porque son realmente un sumatorio de causas menores, sin existir una indicación mayor suficiente. Cualquier problema médico se resuleve con una cicatriz: una miopía materna, una escoliosis, un "me han dicho", o un miedo "a que pase algo".

8.- La aparición del bebé como algo maravilloso,-que lo es-, hace que muchas veces no se piense en cómo llegó al mundo; lo importante es que el bebé tras nacer está bien, y eso anula cualquier capacidad de análisis,("no me venga usted ahora con estándares").

VII.  LAS COSAS CAMBIAN AL

1. Creer que en la vida y en la sanidad no da igual hacer las cosas bien que mal; una cosa y la contraria no pueden ser correctas casi nunca.
2.  Ser perseverante y no considerar  los estándares una moda o una manía de cuatro fundamentalistas, sino herramientas que vienen en nuestra ayuda.
3.  Revisar cifras periódicamente; el sistema no corrige las tendencias, inercias ni mitos sociales o médico. Todos nos debemos autoevaluar ("Hay que hacérselo mirar")
4. Tener comunicación frecuente matronas-obstetras, ayudarnos, hacer reuniones frecuentes, decirnos las cosas, compartir conocimientos, querer aprender. No competir ("a mí me vas a enseñar ahora a hacer partos") 
5. Tener paciencia con los errores involuntarios y saber que siempre estamos en procesos de mejora.
6. Finalmente, desaconsejar que  haga  guardias de Obstetricia, o se dedique a asistir partos, quien no asuma esta actitud  de mejora continua porque se sienta independiente y autónomo de la evidencia actual. Todos debemos ser sometidos a una evaluación externa. No querer someterse a evaluación es signo de mala praxis. 

Nuestras mujeres, sus vidas y las de sus hijos se merecen lo mejor de lo mejor, y que puedan confiar siempre en que no tenemos prisa y que vamos a asistir -!qué bonita palabra!- a su parto, a su nacimiento.