¿Quién no ha escuchado alguna vez que iban a inducirle el parto a alguien porque tenía el líquido amniótico escaso al final del embarazo ? El término "Liquido Escaso" es un término sobreutilizado confusamente, que asocia indicaciones laxas de inducción en muchas ocasiones, pues todo feto tiene menos líquido amniótico al final de la gestación.
Intentaremos explicarnos.
I.- ¿De dónde proviene el líquido amniótico? ¿Para qué sirve? El embrión y el feto necesitan para su desarrollo (sobretodo pulmonar) y crecimiento tener un líquido amniótico (LA) normal, que además evita la compresión fetal y del cordón umbilical con las paredes uterinas. El LA es rico en nutrientes y permite comunicarse a la madre y el feto a través de la placenta; de hecho inicialmente, el LA proviene de la superficie de la placenta y de las membranas amnióticas, pero a partir del segundo trimestre la gran mayoría del líquido es producido por los riñones fetales. El feto produce el LA al eliminar su orina y también en grado menor por los pulmones, y es reabsorbido por las membranas fetales, y sobretodo porque el bebé lo deglute, se lo traga pasando por su tracto digestivo. El LA entra por tanto dentro del feto, en la cavidad digestiva, así como en el sistema respiratorio. Para el correcto desarrollo y madurez del árbol bronquial es necesario esa entrada y salida de líquido, y ese diferente gradiente de presiones. Función renal, función respiratoria y función gastrointestinal son realidades relacionadas con el líquido amniótico. Un feto al nacer pasa realmente de la vida acuática a la vida aérea.
II.- ¿ Se puede medir el líquido amniótico? El útero grávido es un recipiente enorme en el que es difícil calcular el volumen de líquido. Si embargo existen varias maneras de intentar calcular el líquido amniótico de una manera objetiva. No calculamos directamente un volumen, sino la longitud vertical de lagunas de líquido amniótico. A pesar de la aparición de ecografía 3D, ésta no ha superado a la ecografía convencional 2D en la evaluación del LA. Los dos sistemas aceptados son: el Indice de Liquido Amniótico (ILA) y el maximal vertical pocket, o columna máxima. Cualquiera de los dos índices se pueden utilizar, pero es obligado objetivar numéricamente el líquido amniótico que nos parece anormalmente disminuido. No es aceptable realizar una afirmación de 'Líquido Amniótico Escaso', sin poner qué ILA o qué Columna Máxima se aprecia en el estudio ecográfico. Algunos estudios afirman que es mejor utilizar la Columna Máxima que el ILA pues genera menos intervenciones obstétricas, y en gestaciones gemelares solo podemos utilizar la Columna y no el ILA. No obstante, ninguno de los dos Indices es perfecto en la detección del llamado oligoamnios. El líquido amniótico en la gestación aumenta progresivamente hasta la semana 34-37, con una disminución fisiológica a partir de la semana 37, por lo que es normal que un feto de 40 semanas tenga el líquido sensiblemente más disminuido que uno de 37.
III.- A veces hay patología. El líquido amniótico disminuído severamente se denomina Oligoamnios. Tiene gravedad potencial y debe ser investigado en especial si aparece antes de la semana 37. El oligoamnios en la primera mitad de la gestación es de muy mal pronóstico a priori y se asocia casi invariablemente a patología malformativa severa. Cuando sucede una rotura prematura de membranas, la inexistencia de LA (oligoamnios grave o anhidramnios) pude tener secuelas importantes, especialmente si es antes de la semana 22, existiendo en uno de cada cuatro casos hipoplasia pulmonar.
El LA es necesario para que el útero no comprima el tórax fetal y permita su expansión y desarrollo fetal.
Ante la aparición de oligoamnios severo en el III trimestre hay que descartar dos cosas principalmente: rotura prematura de membranas (RPM) y el crecimiento intrauterino retardado (CIR). En el caso de RPM confirmada suele finalizarse la gestación no antes de la semana 34, salvo coriomnionitis; en caso de CIR en la semana 37, o antes según severidad de afectación Doppler.
Otra causa poco frecuente pero a descartar es la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o un tipo de antihipertensivos llamados IECAS, que están prohibidos en la gestación; los IECAS están proscritos en toda la gestación, y los AINES (incluso por vía tópica) en los últimas 8 semanas, pues producen disminución aguda de la función renal fetal (que deja de orinar) además de otras anomalías (cierre precoz del ductus arterioso).
Otra causa poco frecuente pero a descartar es la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o un tipo de antihipertensivos llamados IECAS, que están prohibidos en la gestación; los IECAS están proscritos en toda la gestación, y los AINES (incluso por vía tópica) en los últimas 8 semanas, pues producen disminución aguda de la función renal fetal (que deja de orinar) además de otras anomalías (cierre precoz del ductus arterioso).
- Polihidramnios: ILA > 25 cm.
- LA aumentado: ILa entre 18-25 cm.
- LA normal: ILA entre 8-18 cm.
- LA escaso: ILA entre 5-8 cm.
- Oligoamnios: ILA< 5 cm.
IV.- Conclusiones.
1.- El desconocimiento del líquido amniótico es enorme entre la población, y sin embargo se acompaña de afirmaciones rotundas especialmente en los familiares de primer grado de la gestante cuando alguien les ha dicho que "el líquido es escaso".
2.- Es necesario ser muy riguroso en la medición ecográfica del LA; debemos saber que todos los métodos para la medición del líquido amniótico muestran alguna dificultad en el diagnóstico del oligoamnios; el ILA y la columna máx son los mejores que tenemos. ¡ Hay que objetivar la medida numéricamente !
3.- Según algunas guías clínicas solamente el verdadero Oligoamnios, (objetivable mediante columna vertical menor de 2 cm, o ILA < 5), aconseja finalizar la gestación a término mediante inducción, porque se obtienen mejores resultados perinatales.
4.- Lo hemos dicho más veces: No debemos introducir jamás el fácil recurso del miedo genérico a la gestante o una familia, que tiene una lógica preocupación ante el ya próximo bebé. Cualquier "excusa" es bien recibida. Un líquido que parece subjetivamente algo menor, pero que tras mediciones no cumple criterios de oligoamnios, (tras descartar la RPM y el CIR) nos permite seguir esperando a que se inicie el parto espontáneamente. Se deben realizar evaluaciones periódicas, que deben ser más frecuentes (cada 72 horas, p. ej.) superadas la semana 40 de embarazo. No es ninguna imprudencia esperar. En absoluto. Es lo que tenemos que hacer.
Ponerse una bata y decirle a una gestante a término que tiene poco líquido, con un ILA > 4, como único hallazgo, no es hacerle un favor, sino más bien contarle una batallita que, de igual modo que la milonga de la placenta vieja , pone fácil la inducción indebida introduciendo unos temores infundados. El bebé no está 'sin espacio', o sufriendo, o pasándolo mal. Somos los sanitarios y las gestantes quienes a veces nos ponemos nerviosos antes de tiempo y podemos equivocarnos.
4.- Lo hemos dicho más veces: No debemos introducir jamás el fácil recurso del miedo genérico a la gestante o una familia, que tiene una lógica preocupación ante el ya próximo bebé. Cualquier "excusa" es bien recibida. Un líquido que parece subjetivamente algo menor, pero que tras mediciones no cumple criterios de oligoamnios, (tras descartar la RPM y el CIR) nos permite seguir esperando a que se inicie el parto espontáneamente. Se deben realizar evaluaciones periódicas, que deben ser más frecuentes (cada 72 horas, p. ej.) superadas la semana 40 de embarazo. No es ninguna imprudencia esperar. En absoluto. Es lo que tenemos que hacer.
Ponerse una bata y decirle a una gestante a término que tiene poco líquido, con un ILA > 4, como único hallazgo, no es hacerle un favor, sino más bien contarle una batallita que, de igual modo que la milonga de la placenta vieja , pone fácil la inducción indebida introduciendo unos temores infundados. El bebé no está 'sin espacio', o sufriendo, o pasándolo mal. Somos los sanitarios y las gestantes quienes a veces nos ponemos nerviosos antes de tiempo y podemos equivocarnos.