EL KIWI ES IMPORTANTE EN ALGUNOS PARTOS

 El kiwi resulta actualmente importante en las embarazadas. Es una fruta extremadamente rica en vitamina C y fibra, que está recomendada por los dietistas para mejorar el tránsito enlentecido. Sin embargo, hoy no vamos a hablar del kiwi-fruta, ni del kiwi-arbol ni tampoco del otro kiwi, ese peculiar ave que habita en Nueva Zelanda

Hoy hablamos de otro kiwi: la ventosa Omnicup-kiwi y su proliferación en los paritorios españoles.

I.- Si observamos una animación en 4-D de un parto vaginal nos damos mejor cuenta de un hecho obvio: el canal del parto, aun siendo el camino natural del feto en la pelvis de la mujer, es un espacio estrecho; casi siempre es suficiente para que un bebé bien colocado pueda nacer normalmente solo con las contracciones del músculo uterino, junto la prensa abdominal de la madre con sus pujos. Sin embargo, en ocasiones, se enlentece el desarrollo del parto,muchas veces porque la proporción pelvis-cabeza fetal es más ajustada; en esos casos hay que saber esperar más, con la parturienta en  posición adecuada.(Nuestra sociedad, ansiosa y cinematográfica, asocia fácilmente el parto con algo explosivo y rápido.)

 Otras veces, a pesar de esperar más tiempo, la cabeza fetal no desciende con el nacimiento espontáneo del feto (parto eutócico) sino que persiste bastante baja, pero estacionada; en otras ocasiones, surge un compromiso fetal intraparto grave que puede obligarnos a extraer urgentemente a un feto bastante descendido en el canal del parto con buena evolución mecánica del parto, pero  al que no le podemos permitir esperar, pues su integridad corre riesgo. Es una personita a la que tenemos que ayudar urgentemente. Son esas situaciones en las que la cabeza fetal está lo suficientemente baja como para desaconsejar una cesárea, y a la vez lo suficientemente alta en el canal del parto como para esperar un tranquilo parto espontáneo.(Para que me entendais, la cesárea no sirve siempre para todo; con una cabeza fetal baja , podemos tener graves desgarros uterinos al intentar sacar el feto "por arriba")

En estos casos, existen instrumentos obstétricos, que correctamente aplicados, pueden lograr la extracción fetal satisfactoriamente. Son grandes inventos. Estos partos se llaman partos instrumentales. Los instrumentos actuales que disponemos en una Maternidad son el fórceps, la ventosa y las espátulas.

Hoy me quiero detener en la ventosa, haciendo también alguna consideración inicial y breve al fórceps como comparación.

II.-Las estadísticas españolas de parto instrumental son las siguientes: (el catedrático Prof. Fabre ha realizado una ilustrativa ponencia al respecto en el Congreso SEGO Tenerife, Mayo 2013):

A) En España la  tasa de partos instrumentales (fórceps, ventosa o espátulas) puede estar en un 15% y se mantiene estable en los últimos 10 años. 
B) La frecuencia en el tipo de instrumento que se utiliza es muy variada entre comunidades autónomas. Hay lugares donde casi solo se utilizan fórceps y nada la ventosa y viceversa; las espátulas son claramente de segunda/tercera opción.
C) El traumatismo materno en el parto instrumental es más alto en relación a las cesáreas y no digamos frente al parto eutócico (3.51 %, 0.34 % y 0.8 %)

III.- El fórceps es el instrumento obstétrico clásico. Es cierto que el fórceps es bello y útil, y que tiene una bonita historia. Pero la historia avanza y aporta nuevos instrumentos. El fórceps de los hermanos Chamberlen se introdujo en el año 1.600 aproximadamente. El fórceps es un instrumento clásico, con muchas variantes ( Naegele y Kjelland los más conocidos) y al que se han dedicado muchas páginas. El conocimiento técnico de la posición exacta de la cabeza fetal, la técnica en la aplicación de sus ramas, la rapidez en la extracción fetal ha rodeado al fórceps de un aura en el mundo obstétrico, pero a la vez  genera respeto cuando no miedo en la población general. Tiene asociado una injusta mala prensa, más debido al pasado que al presente. Los fórceps actualmente aplicados se hacen en unos planos medio-bajo; no se realizan fórceps altos propios de otra época y que eran los responsables a veces de lesiones maternofetales. La población tiene miedo al fórceps por el riesgo fetal, cuando sin embargo quizá actualmente son más relevantes los riesgos maternos. Pero otro día hablaremos más del fórceps, pues tiene una interesante historia y entidad para dedicarle más de una entrada bloggera.

IV.- En 1953, el obstetra sueco Mälstrom introdujo un nuevo instrumento: la ventosa obstétrica, dando lugar a una realidad ya comentada siglos antes (el británico James Yonge, cirujano de Plymouth, ya en 1.705 sugirió esta idea). La ventosa metálica de Mälstrom consiste en una ventosa de acero inoxidable de 5 cm de diámetro, con una cadena de tracción en el interior de un tubo de plástico conectado a un sistema de vacío, que se realiza durante 4  minutos hasta 0.8 Kg/ cm2 antes de la tracción
Su utilización en España en los años 1960-70 (el Prof. Bedoya en Sevilla, p.ej, fue un entusiasta) y ha sido progresiva. Todavía en los años 80 del siglo XX el fórceps era el instrumento más utilizado en España, pero ha sido superado a partir del año 2.000 por la ventosa.
El obstetra australiano Aldo Vacca publicó en 2.001 un artículo de título Operative vaginal delivery: clinical appraisal of a new vacuum extraction device  mostrándonos una nueva ventosa llamada Omnicup Kiwi , que ahora en cualquier paritorio español llamamos "kiwi". Vacca recogió ideas nuevas de predecesores (como Bird) e ideó un dispositivo de plástico del mismo diámetro (5 cm) pero menor grosor y un delgado tubito flexible que sirve para el vacío así como para la extracción fetal por el obstetra. En esta última década se ha ido popularizando en los paritorios españoles, considerándolo al principio por algunos un vacuo menor, de aspecto de juguete, para pequeñas ayudas; sin embargo, la experiencia en su manejo está logrando muy buenas sensaciones. Faltan más trabajos prospectivos pero la eficacia de la ventosa kiwi está superponiéndose a la ventosa metálica Mälstrom en sus resultados; esa es mi intuición.

Desde mi punto de vista es una variante obstétrica de ventosa muy eficiente, útil y poco traumática. Su precio (actualmente unos 50 euros), tratándose de un instrumento no reutilizable es perfectamente asumible; evitamos montajes, lavados y esterilizaciones de ventosas metálicas más gruesas y traumáticas para el periné de la mujer.

V.- VENTAJAS DEL VACUO. Pienso que el vacuum (o ventosa) ha sido injustamente tratado en los Tratados clásicos de Obstetricia, quizá por tener una curva de aprendizaje menor, y ser más fácil y seguro en su aplicación. A veces parece que las cosas tienen que ser complicadas para tener valor. La ventosa obstétrica o vacuoextractor tiene una serie de indiscutibles ventajas. Repasémoslas:

1.- El vacuo es un instrumento con menos riesgo de lesión materna o fetal que el fórceps, con tasas de éxito similares. Hay variedades de posición fetal 'imposibles' para una ventosa, pero también existen alturas de presentaciones inaccesibles para realizar un fórceps con garantías. Los tratados actuales de Obstetricia permiten aplicar la ventosa en determinados casos (p.ej, multíparas con pelvis favorables) aunque no se llegue a un III plano de Hodge, algo proscrito en el fórceps.
La ventosa no es un instrumento rotador per se, pero al ayudar al descenso de la cabeza fetal por las tracciones intermitentes y sincrónicas, sirve secundariamente de instrumento rotador y de flexión; consigue que el propio feto rote sin necesidad del forceps rotador, que lesiona más fácilmente partes blandas del canal del parto.

2.-  Con la ventosa evitamos realizar la presa parietomalar del forceps sobre la cabeza fetal; con el forceps estamos reduciendo el espacio del canal del parto que ocupan las ramas del mismo, mientras que la ventosa está previa a la cabeza, sin reducirle espacio al canal. El trauma realizado en el periné materno es significativamente menor 

3.-El vacío que se aplica en la ventosa, no se asocia a lesiones relevantes en el feto. El hematoma subgaleal o cefalohematoma descritos en los tratados clásicos de obstetricia como complicaciones de la ventosa son casi nulos si no se realizan más de tres tracciones con buena técnica y no se superan los 0.8 Kg/ cm2. Tras tres tracciones correctas con un resultado infructuoso o ante dos escapes con buena técnica, debemos abandonar la instrumentación; el empecinamiento es una mala cosa, y tiene consecuencias.

Una vez me dijo un obstetra experto: El forceps y la ventosa están hechos para sacar al niño de la pelvis, no para meterlo en ella.

VI.- MIS CONCLUSIONES:

1.- No pocos partos instrumentales se evitan esperando un tiempo de expulsivo suficiente; las ansiedades por acabar el parto antes de lo debido son fuente de intervenciones innecesarias.

2.- No es aceptable la realización de forceps o ventosas docentes en sí mismos; el médico residente que se está formando debe aprender a saber esperar, a evaluar la pelvis de la mujer y estática fetal con exactitud, el motivo del parto instrumental y solo después a colocar la ventosa o el forceps cuando haga falta. Tan importante es saber hacer un parto instrumental, como saber indicarlo correctamente y predecir su éxito con el mínimo/nulo riesgo de daño materno y fetal

3.- El término "ayuda al expulsivo" no es clarificador; se abusa claramente de él, muchas veces por no existir causa del mismo. Debe concretarse el motivo del parto instrumental: expulsivo estacionado 2-3 h, riesgo de pérdida de bienestar fetal, p. ej.

4.-La ventosa tipo kiwi es el instrumento que mejor se integra en la normalización del parto. El fórceps no debe ser excluido de las salas de parto pues puede solventar algunas situaciones comprometidas. Un parto instrumental no es nunca un parto normal, pues requiere instrumentación pero actualmente la ventosa, y en especial el tipo Kiwi Omnicup tiene unas características ideales para la asistencia a un parto  instrumental menos intervencionista, menos "quirúrgico", con menos secuelas y más cercano a las recomendaciones actuales que debemos mantener en cualquier parto.