Se ha propuesto en España el cribado del hipotiroidismo como prueba rutinaria en la
primera analítica del embarazo. La Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) ha publicado en Julio 2.013 un Protocolo asistencial llamado
Patología tiroidea y gestación en el que propone el cribado universal del
hipotiroidismo en la gestación. Se pretende diagnosticar el hipotiroidismo que no da
síntomas, llamado subclínico. En principio es una prueba añadida para mejorar
la salud. Sin embargo tengo algunos miedos que intentaré explicar.
I.- Diagnóstico
de hipotiroidismo en laboratorio. Cambios en la gestación
El
valor de la hormona hipofisaria TSH se eleva en aquellos casos que la hipófisis
detecta menor función del tiroides. Además las hormonas principales tiroideas,
la tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) en su fracción libre están disminuidas
en el hipotiroidismo clínico. Dentro del estudio tiroideo también pueden
evaluarse los anticuerpos anti-tiroideos.
La glándula tiroidea aumenta de tamaño y en su función en
todas las gestantes (al menos un 10-20%); el embarazo representa una prueba de
estrés para algunos órganos y el tiroides es un ejemplo. Una gestante con
ingesta normal de iodo y un tiroides normal se adapta sin problemas; sin
embargo, un tiroides con menor reserva tiroidea (por enfermedades previas, por
extirpación parcial tiroidea o por hipotiroidismo subclínico previo) puede
verse abocado a un hipotiroidismo franco durante la gestación.
Cuando existe hipotiroidismo clínico hay unanimidad en la necesidad e
importancia de tratar a la embarazada. Existe evidencia de que hay más
complicaciones obstétricas (desprendimiento de placenta, hemorragia postparto,
y recién nacidos de bajo peso) así como más probabilidad de alteraciones del
desarrollo neurológico fetal, o menor puntuación en test Apgar al nacer en estos casos.
II.- ¿
Qué hacemos con las gestantes sin síntomas ? ¿ La disfunción tiroidea en estos
casos implica un problema de salud ?
Existen dos posibilidades de manejo del hipotiroidismo subclínico:
1.-
Hacer analítica a gestantes con riesgo de disfunción tiroidea (cribado a grupo
de riesgo)
2.-Realizar
una analítica de TSH en sangre a todas las embarazadas con el primer análisis
del embarazo (cribado universal)
1.-Cribado en casos de riesgo para disfunción tiroidea:
a)
mujeres con historia tiroidea previa (bocio, anticuerpos antitiroideos previos,
irradiación cervical o cirugía de tiroides)
b)
historia familiar de enfermedades tiroideas
c)
signos o síntomas de hipotiroidismo
d)
diabetes tipo I u otras enfermedades autoinmunes
e)
antecedente de abortos, prematuridad; infertilidad, esterilidad previas
f)
obesidad mórbida (IMC>40)
g)
tratamientos con litio, amiodarona o contrastes yodados en fecha reciente.
h)
gestantes de edad igual o superior a 30 años.
2.-Cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la
gestación
Como el
hipotiroidismo subclínico puede llegar al 3-5 % de la población, y hay algunos
estudios aislados que indican que parece asociarse a peores resultados
perinatales, y hacer una analítica en sangre de TSH es muy barato, y a su vez dar en su
caso levotiroxina no es nocivo, podemos pensar que realizar esta analítica a
todas las gestantes puede ser conveniente pues no habría ningún perjuicio en
ningún caso.
Además sabemos que si no hacemos cribado poblacional, aproximadamenteun 30% de los hipotiroidismos
subclínicos quedarían sin diagnosticar. Y ese es el principal argumento que se
esgrime para propugnar cribado universal.
III.- Para
realizar un cribado universal existen unos requisitos conocidos como criterios de
Wilson y Jugner (1.968):
1.
La
enfermedad debe ser un problema de salud importante.
2. Debe
existir un tratamiento aceptado para aquellos pacientes identificados con la enfermedad.
3.
Deben
existir recursos para el diagnóstico y tratamiento deben estar disponibles.
4.
La
enfermedad debe estar en una fase latente o con sintomatología precoz
detectable
5.
Hay que disponer de una prueba de cribado válida
6.
La prueba de cribado debe ser aceptada por la población.
7. La
historia natural del problema de salud, desde la fase de latencia hasta la enfermedad manifiesta, tiene que ser comprendida adecuadamente.
8.
Debe
existir acuerdo en cuanto al tratamiento de los pacientes
9. El
costo total de encontrar un caso tiene que estar equilibrado económicamente en
relación con el coste de la asistencia sanitaria general dedicada al problema
10.
La
detección de casos debe ser un proceso continuado y no como un proyecto único que
se lleva a cabo una sola vez.
IV.- Argumentación
1.- La sociedad, y más concretamente la mujer embarazada demanda un análisis exhaustivo de todo lo concerniente al desarrollo fetal. Los
sanitarios y la sociedad queremos actuar ante un problema de salud; hay que intentar poner remedio, es nuestro trabajo y el anhelo social. Sin embargo muchas veces, tras
estudiar e investigar un problema puede decidirse no actuar, no por pasividad,
sino porque intervenir empeora las cosas. Primum non nocere.
2.- En
obstetricia existen muchos otros ejemplos de tratamientos que se dan a veces,
fuera de indicación, porque así parece que estamos actuando: aspirina infantil,
progesterona natural, heparina profiláctica, inducciones del parto
3.- El
punto de corte de TSH en la gestación es más bajo que en la población normal en
población no embarazada (5 microUI/mL). El valor propuesto como punto de
corte por las
sociedades internacionales y que propugna la SEGO (2.5 microUI/mL) en primer trimestre es
claramente más bajo que el que refieren los estudios realizados en
población española (Aragón, Cataluña, Cartagena, Jaén, El Bierzo)
(2.63,4.74,3.71, 4.18, 3.59), por lo que utilizar un cut-off de 2.5
posiblemente va sobrediagnosticar y yatrogenizar el embarazo. Las propias sociedades internacionales propugnan que se evalúen valores de referencia de cada área, y sólo en caso de no disponerlos utilizar el 2.5 microUI/mL como punto de corte.
4.- La
existencia de una amplia lista de factores de riesgo para realizar un cribado
selectivo también incluye a todas las gestantes con edad igual a superior a 30
años con lo cual ya seleccionamos un segmento muy significativo a la vulnerabilidad de la hipofunción tiroidea.
5.-
Quizá durante años no hemos realizado determinaciones de TSH a determinada
población de riesgo (p.ej, obesidad mórbida, antecedentes de aborto o
prematuridad) y ahora por compensación el péndulo se ha desplazado exagerando
la población a la que realizar esa analítica. El cribado del riesgo se realiza con una buena anamnesis de los factores de riesgo (familiares, antecedentes, fármacos, edad, peso, etc) que nos seleccione la población. Y es importante no dejar de medir la TSH a esa población seleccionada.
6.-
Podemos dejar de diagnosticar un 30 % de los hipotiroidismos subclínicos; eso
puede representar quizá el 1-1.5 % del total de gestantes. Parecería posible que de la misma
manera que el hipotiroidismo clínico mejora resultades perinatales y
obstétricos y neurológicos infantiles, eso pudiera ocurrir en el subclínico;
eso no deja de ser algo plausible, o intuitivo pero no demostrado. Y tampoco está demostrado es que esas gestantes se
beneficien del tratamiento.
Hay
muchos trabajos que han buscado diferencias en los resultados perinatales de
madres con hipotiroidismo subclínico con la hipótesis de una posible mejora en
la función neurológica infantil pero actualmente no hay diferencias
significativas concluyentes. No existe un ensayo clinico aleatorizado que nos haya
demostrado que el tratamiento del hipotiroidimo subclínico produce algún
beneficio en los
resultados perinatales o coeficiente intelectual de los hijos. Hay en marcha
un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evaluará coeficiente
intelectual en niños de 5 años, hijos de gestantes con hipotiroidismo
subclínico; hasta 2.015 no existirán resultados preliminares.
Actualmente
no hay evidencia de que el cribado universal sea coste-efectivo; habría que demostrar la mejoría en resultados neurológicos infantiles.
V.- El
cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación ME DA MIEDO.
1.- Me
da miedo que se introduzca una analítica más en una gestación normal.
2.- Me
da miedo que empiecen a sonar teléfonos de gestantes angustiadas porque su TSH
es igual a 2.7 micro UI/mL
3.- Me
da miedo que empiece un peregrinar de gestantes medico
familia-matrona-endocrino-obstetra por cribados de analitica tiroidea ( pérdida de tiempo personal de la gestante, salas de espera, aumento de procesos sanitarios...)
4.- Me
da miedo que los obstetras empecemos a derivar aun más al endocrinólogo una patología inexistente , en vez de realizar buena anamnesis, sustituyendo el buen criterio por una petición automática de interconsulta.
5.- Me
da miedo que, involuntariamente, los endocrinólogos encuentren en la disfunción
subclínica tiroidea de la gestante a una “enferma” a la que introducir en un rosario de citas, controles y analíticas extra.
6.- Me
da miedo que el menor valor de cut-off de la TSH en la gestación nos
dispare el numero de embarazadas “con el tiroides alterado” y nos volvamos
todos un poco locos buscando un hipotiroidismo subclínico que no es un problema real de salud pública.
7.- EN
RESUMEN , me da pánico yatrogenizar el embarazo, crear una nueva enfermedad en
vez curar las que ya tenemos y asustar a la embarazada al introducirle una nueva
preocupación en su mayor vulnerabilidad de madre.
El tema es controvertido. Me imagino que la SEGO y la SEEN ( Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) habrán meditado la conveniencia del cribado universal con expertos y buscando acuerdos. Hoy sólo advierto de esos riesgos y de la falta de consenso universal al respecto.
Si finalmente hemos decidido en España determinar la TSH en la primera analítica a todas las gestantes lo acepto (es capital establecer un cut-off en áreas españolas), pero
por favor no confundamos a la embarazada y no la asustemos. Formémonos, estudiemos, realicemos
procedimientos sencillos de interacción entre sanitarios (médicos de familia , obstetras, matronas y endocrinólogos), para no alterar el normal curso de un embarazo normal; comprendamos los matices, para no dar importancia a las cosas si no la tienen.
Cuidemos el tiroides, claro que sí, y a la embarazada que lleva ese tiroides. No tenemos ningún derecho a preocupar a una gestante si no hay necesidad, es un imperativo ético el que tenemos.
----
NOTA: Existe muchísima bibliografía respecto a este tema, que debido al carácter divulgativo de este blog no he puesto. Existen guías de la SEGO, SEEN, Endocrine Society, ATA, Conferencias de consenso y artículos nacionales que están aportando puntos de corte propios para esas áreas.