LA NOCHEVIEJA, ¿UNA CICLICA RUTINA O ALGO MÁS ? FELIZ 2014

Hace pocos días he recibido la noticia de una súbita enfermedad en una persona joven. Afortunadamente parece que la ciencia médica va a poder resolverlo bien. Pero me he sentido golpeado en mi interior. Aparece la enfermedad bruscamente y ¡en un médico! ¿Pero no se supone que los médicos no nos ponemos enfermos ? ¿ Eso no les pasa "a los otros"?  Con estos pensamientos me ha pillado la Nochevieja 2013.

I. ¿VIDA EN CÍRCULO ?

Hoy es 31 de Diciembre. Se repite circularmente la celebración gastronómico-familiar en muchos hogares. En España es una noche menos familiar que Nochebuena, más de amigos, más de salir de fiesta a celebrarla.  ¿A celebrar qué ? Pues no se sabe muy bien, y no haga usted esas preguntas un día como hoy. Bueno, queremos estar contentos, se hace fiesta para desearse lo mejor para 2014. Eso está muy bien, claro que sí.

Los meses se repiten cada año, de manera circular, pero nuestra biografía es lineal, no es cíclica. ¿Cómo era eso del colegio?: "Los seres vivos nacen, crecen, se reproducen y mueren". Bueno, en medio nos pasan cosas, claro, y podemos ser muy felices, por supuesto. Otras veces, no. Algunos seres vivos no llegan a nacer, otros no crecen porque están enfermos o fallecen pronto, otros no se reproducen, pero todos indefectiblemente morimos. Que nuestra vida en este planeta Tierra finaliza es el único hecho cierto de nuestras vidas.

Pienso que el 31 de Diciembre es buen momento para dedicarle algún minuto a pararse y pensar. Cuanta mayor sea nuestra edad más fácil nos resultará interiorizarlo. Algunos empezamos ya a entender aquello que de niños nos decián nuestros abuelos, y que entonces no entendíamos: “El tiempo vuela”.

No os escribo para aguaros la fiesta. No pretendo un soniquete circunspecto, serio y admonitorio. Nuestro concepto de paso del tiempo es físico, astronómico. Copérnico descubrio el sistema heliocéntrico. y Kepler describió las rotaciones elípticas de los planetas. Galileo, Newton y muchos más hasta nuestros días escudriñan nuestro sitio en el Universo. Somos pequeños, somos poca cosa, y a la vez, el ser humano es maravilloso.

Existe también los ciclos vitales microscópicos.  Hay cosas muy pequeñas que no podemos ver. Nuestras células son pequeñas, y no son para siempre tal y como las conocemos. Sufren procesos también  de daño y regeneración, envejecimiento, de apoptosis, muerte,.

La naturaleza es cíclica en cierto modo. ¿Hay algo más maravilloso que el despertar de una primavera cada año?  ¿El calor incipiente que derrite las nieves, el agua...? No me pongo cursi, permanezcan tranquilos.

II.- VIDA LINEAL. 

Podemos y debemos hacer fiesta. Estamos en familia o con amigos, con la alegría de vivir. Eso no solo no es malo , sino que es maravillosamente bueno. Pero no perdamos el norte, nunca mejor dicho hablando de astronomía. Aprendamos a calcular nuestros años, adquiramos un corazón sensato. Seamos felices aquí, pero miremos a lo Alto. Aun más, seamos felices porque existe lo Alto.

Nuestro problema personal vital no lo tenemos resuelto. Por mucho Newton, Einstein, Hawking and company. Aunque avancen los conocimientos no sólo de lo astronómico, sino también de  lo pequeño,-la nanotecnología, la nanomedicina-, no podemos darnos vida a nosotros mismos. Hay una barrera insoslayable.

Sin embargo no deberíamos volvernos resignados ni pesimistas. El conocimiento del ser humano, de la física y todas las ciencias nos permite disfrutar, aliviar sufrimientos y prolongar vidas. Eso es maravilloso.
Hoy solamente quiero pararme un instante para algo más que ver simplemente un reloj marcando las doce. Pararme a pensar en mi propia existencia, en la de mis hijos y mis padres, y en la de tanta gente maravillosa que he conocido en 2013 y en toda mi vida, con un destino providente y amoroso.

Aprovechemos la vida, pero no con el manoseado Carpe Diem, como un simple “que me quiten lo bailao”, sin querer afrontar la gran cuestión vital. Hablamos de otra cosa: Aprovechar la vida aquí en la Tierra, no dilapidarla; vivir sensatamente, sabiendo que no es éste nuestro último domicilio. Vivir consciente de que no estamos aquí para siempre sino en camino, peregrinando hacia un estado, o sitio (difícil imaginarlo,“ni ojo vio, ni oído oyó”) distintos.

La mujer, la embarazada, el feto y el neonato seguirán siendo nuestra ocupación laboral diaria. Seguiremos viendo vidas gestándose, fetos crecer o enfermar, madres alegres, asustadas, o con problemas; y los obstetras, médicos y matronas, testigos del milagro del parto de nuevos niños y niñas para los que 2014 será su año más importante.

¡Feliz 2014, amigos de VERSION INTERNA !

POLIVITAMINICOS EN LA GESTACION: ¿NEGOCIO O NECESIDAD?

La prescripción médica de suplementos polivitamínicos (vitaminas y minerales) a las embarazadas es una práctica habitual. Además la población gestante representa un gran mercado  comercial para la industria farmacéutica. En España hay aproximadamente 500.000 partos al año, por lo que si cada gestante compra un preparado polivitamínico desde tres meses antes de buscar embarazo, durante el mismo y también en la lactancia, la venta anual de envases sobrepasa ampliamente los 6 millones anuales. Aunque el análisis exhaustivo del asunto supera las aspiraciones de este artículo sí podemos lanzar algunos interrogantes e intentar vislumbrar respuestas, tomando partido, como siempre hacemos.

I.- Hace unos días recibí  publicidad de un nuevo polivitamínico para las embarazadas, que anunciaba como novedad que además de la ristra de innumerables vitaminas y minerales que habitualmente ofertan, añadía magnesio como novedad entre sus componentes; se afirma en el prospecto publicitario que el magnesio contribuye a que la gestante tenga menos calambres (!) Ahí acababa la información. Por curiosidad, revisé la biobliografía en relación a la recomendación sobre la ingesta de magnesio en el embarazo y las evidencias al respecto son tendentes a cero.  Es cierto que el magnesio interviene en la contractilidad muscular, interfiere con el calcio, participa en la liberacion de parathormona, en la formación ósea, en muchos procesos bioquímicos (fosfoliración oxidativa, inhibición liberación acetilcolina en la placa neuromuscular,estabilización del DBA, RNA y ribosomas).  Los obstetras de hecho conocemos muy bien el sulfato de magnesio y lo usamos como fármaco a dosis altas y de forma intravenosa como fármaco para prevenir o tratar la eclampsia. Ahora bien, asociar a la idea del magnesio participando en la bioquimica de la contracción muscular hasta el punto de suponer/imaginar/elucubrar que dando magnesio a pequeñas dosis vía oral a todas las embarazadas, éstas  tendran menos calambres es rotundamente falso. ¿Por qué entonces se puede vender por tanto como una novedad terapéutico-preventiva ? He aquí un ejemplo de lo que está pasando con los polivitamínicos, al menos en España: Muchas potenciales clientes, y pocas evidencias científicas.

II.- En otros artículos ya hemos comentado que la  mujer embarazada siente de manera superlativa su obligación de proteger y alimentar al feto. Es natural que así suceda. No deja de ser un mamífero que se preocupa por su cría. El estado de gestante obliga a sacrificios en ocasiones, privándose de actividades o añadiéndose obligaciones excepcionales. Un aspecto muy señalado es el que tiene que ver con la alimentación y nutrición. La embarazada tomará todo aquel fármaco o complemento alimenticio que le digamos que puede ayudar al bebé y evitará lo nocivo. Las vitaminas son percibidas por la población como pequeñas sustancias muy beneficiosas siempre, y sin efectos secundarios. Por lo tanto una gestante facilmente pensará que cuantas más vitaminas y minerales, mejor para su bebé.  Existe una creencia insertada en la población que asocia las vitaminas con bondad y en cambio las  hormonas como veneno; la vitamina es bella, la hormona es  sospechosa...

No me opongo  a la ingesta de determinados oligoelementos en la gestación, pero manifiesto mi objeción al mercadeo general de plurifarmacia que también rodea al mundo de las embarazadas.


Tenemos que ir en nuestra exigencia científica un poco más allá de aquel simpático Superratón  (por favor no dejen pinchar link) que invitaba a supervitaminarse y mineralizarse.

III.- A dia de hoy las RECOMENDACIONES CONSOLIDADAS son :

1) ACIDO FOLICO. Recomendaciones desde los años 90. Suplemento de 0.4 mg de ácido fólico un mes antes de la concepción y en el primer trimestre para prevenir defectos de tubo neural; no añaden nada las formas de ácido folínico o levofolinato, salvo que son más caras para la gestante. La toma debe ser ininterrumpida puesto que no se almacena en el organismo por lo que la toma discontinua  anula o disminuye el efecto beneficioso. Solamente las mujeres con antecedentes de DTN tienen indicación dosis de 4 mg/día.

2) HIERRO. 30 mg. de hierro elemental (incluidos en 150 mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso o 100 mg de fumarato ferroso). Recomendación del US Center for Disease Control and Prevention (CDC), y la OMS. En principio no sería necesario el aporte de hierro oral los primeros cuatro meses de la gestación, si bien pocas mujeres tienen bien cubiertos sus depósitos de hierro. Existen recomendaciones para la ingesta de hierro en 2º y 3º trimestre del embarazo profilácticamente.

3) YODO. 250 microg diarios. Recomendación de la OMS desde 2005. También desde ese año en España el Ministerio de Sanidad, autorizó la comercialización de suplementos de yoduro potásico financiables por el Sistema Nacional de Salud.  El tiroides de la gestante está sometido a un estrés y puede no ser suficiente el aporte de la sal yodada. Pensemos que la mayoría del yodo está en los océanos, la superficie terrestre es muy pobre, y además no podemos almacenarlo en nuestro cuerpo, por lo que debe ingerirse diariamente. En los últimos años se ha incrementado desde los 150 hasta los 200-250 microg. diarios. Existe alguna revisión al respecto, pues los últimos estudios poblacionales en  España han mostrado un incremento del uso familiar de sal yodada y se aprecia un aumento de yodurias, seguramente por el aumento de yodo en la leche y productos lácteos, por lo que España se situaría así en niveles próximos a los que la OMS indica que no es necesario suplementar. No obstante, se mantiene la necesidad por el momento.

IV.- NO ES NECESARIA LA SUPLEMENTACION UNIVERSAL  con cobre, zinc, fósforo, vitamina A, vitamina D, vitamina E, vitamina E, vitamina K, vitamina B1(tiamina), vitamina B2 (riboflavina), vitamina B5 (niacina), vitamina B6 (piridoxina), vitamina B12 (cianocobalamina), selenio, ni magnesio.

IV.- PUEDE TENER INDICACION la suplementación de algunos micronutrientes a  determinado grupos de gestantes:

1) CALCIO:  No hay evidencia para una suplementación universal, pero sí se beneficiarían  de la ingesta de 1 g. de calcio diario las gestantes que tomen menos de tres raciones de lacteos al día, y algún grupo de riesgo (madres adolescentes, o con riesgo aumentado de preeclampsia, pues hay evidencias recientes al respecto y así lo aconsejan guías británicas como la NICE).

2) ACIDOS GRASOS OMEGA-3:   Están muy de moda. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son un ámbito interesante de investigación. Podrían tener alguna relevancia en relación con aumento en el peso al nacimiento y una reducción del riesgo de parto prematuro y mejoría del neurodesarrollo feta, pero no hay evidencia firme.   En el año 2010 se publicó un Documento de Consenso (realizado por expertos) en España sobre  Recomendación de los Acidos Grasos Poliinsaturados  de cadena larga en la gestación, lactancia y primer año de vida  y se postuló la recomendación de suplementar a todas las gestantes con 200 mg/ día de ácido docosahexanoico (DHA). Las conclusiones de las recomendaciones representaban  opiniones de sus miembros (los niveles de evidencia que aportan solo los expertos son los de menor asociación), y el propio documento manifiesta que sus reuniones fueron financiadas por una empresa farmacéutica que vende DHA dentro de un preparado polivitamínico.("imparcialidad objetiva, no comment"). Por otro lado consumiendo 1-2 veces por semana pescado graso se consigue esa cantidad de DHA, por lo que actualmente son innecesarios para toda la población, y de posible utilidad en gestantes con antecedentes de prematuridad.

IV.- CONCLUYENDO:

1.- Todos los seres humanos debemos realizar ingestas alimenticias equilibradas, seamos gestantes o no.  Desde un punto de vista nutritivo, la dependencia del feto del organismo materno es total; el factor que tiene más influencia sobre el peso al nacer es el estado nutritivo previo al embarazo.

2.-Es muy recomendable el aporte externo adicional de algunas vitaminas y minerales a todas las gestantes, incluso a las que tienen una dieta equilibrada.

3.- Hay vitaminas que pueden ser perjudiciales, bien  porque sean tóxicas (vitamina A) a determinadas dosis, o porque interfieran la absorción de otras necesarias; otras vitaminas/minerales pueden no ser nocivos , pero son  perfectamente innecesarias.  No podemos dar "cualquier cosa" a la gestante  simplemente "porque tiene todo tipo de vitaminas y minerales" y queda muy moderno. Es necesario guiarse con prudencia y por las evidencias actuales, teniendo en cuenta que las recomendaciones pueden cambiar a lo largo del tiempo.  No podemos guiarnos por las inercias de la costumbre, ni por el principio nutricional de que 'lo que no mata, engorda'.

4.-Es necesario un estudio sistemático y detallado de las necesidades reales. Las Sociedades Científicas de Obstetricia, Pediatría y Endocrinología-Nutrición deberían manifestarse con más claridad  en relación a los polivitamínicos en el embarazo. Creo que en este asunto la SEGO actúa de manera meliflua. La buena relación y  colaboración que se pretende con la industria farmacéutica no puede darse a toda costa ni debe evitar Documentos de Consenso objetivos y no financiados a instancias de parte.

5.- Es necesaria una regulación más estricta y diferenciada por parte de la administración entre lo que pueden considerarse medicamento y los complementos alimenticios. La sociedad  no sabe muchas veces qué está tomando y para qué sirve. Podríamos pensar no solamente al ámbito de la embarazada. (¿sabemos qué se vende en las parafarmacias y herboristerías?¿ese ámbito tiene una regulación suficiente?)

6.-  Los profesionales sanitarios que cuidamos a las embarazadas (obstetras, matronas y medicos de familia) tenemos un compromiso ético (y económico) con ellas. No podemos tampoco hacer gastar a una embarazada 20 euros/mes en un polivitamínico 'muy bueno' y muy de moda, y con bello envoltorio, si las recomendaciones científicas están ya cubiertas con un medicamento que con receta médica vale poco más de tres euros.

EL CUENTO CHINO DE LA CIRCULAR DE CORDON

Hace unos meses escribí  La milonga de la placenta vieja y La batallita del líquido escaso. Con la entrada que hoy dedico a la circular de cordón cierro esta trilogía. La placenta, el líquido amniótico y el cordón umbilical acompañan al feto y son causas frecuentes de miedo atávico en la embarazada, así como exóticos motivos para finalizar una gestación sin indicación.

I.- ¿Cómo es un cordón umbilical ?

El cordón umbilical une el feto con la placenta. Al final del embarazo suele medir unos 50 cm, tiene un grosor entre 1.5-2.5 cm. Su color es blanco opalino y mayoritariamente lo forma tejido de sostén llamado gelatina de Wharton. Por el interior del cordón discurren normalmente tres vasos, dos arterias umbilicales -que llevan sangre venosa, ya utilizada por el bebé hacia el útero materno-, y una vena umbilical, que transporta sangre arterial, más oxigenada, desde territorio materno al feto. Las funciones del cordón son principalmente respiratoria y nutricional..

II.- El cordón umbilical da miedo.  El cordón es una término que genera, de la misma manera que la placenta vieja  o el líquido escaso  sentimientos de temor en la población de gestantes y en sus familias, en particular el término circular al cuello. El cordón, como verdadero oleoducto del feto, es un elemento que hace vulnerable al bebé, es cierto. Pero sin embargo, los accidentes debidos al cordón, también llamados funiculares, son tremendamente aislados, muchísimo menos presentes de lo que la intuicion nos puede dictar.

Esos 50-60 cm de cordón de cada feto están expuestos al movimiento del tronco del propio feto, a la compresión de las extremidades fetales contra la pared uterina durante cada minuto de sus nueve meses de vida intrauterina. El feto se mueve con entera libertad dentro del líquido amniótico y estira muchísimas veces el cordón o lo aprieta con frecuencia sin ninguna consecuencia.  Es muy frecuente encontrarnos en el parto circulares de cordón, bien alrededor del cuello, o en bandolera, como ahora comentaremos.

La percepción social del cordón como realidad vulnerable del feto es altamente desproporcionada con la realidad diaria en la obstetricia.

No debemos confundir la circular al cuello, con el nudo verdadero de cordón. Este último es muchísimo mas raro, de difícil diagnóstico ecográfico, y salvo los rarísimos casos de nudos verdaderamente prietos tampoco son causa de fatalidad. La longitud del cordón, la estructura de su gelatina y el líquido amniótico circundante protegen a los vasos umbilicales. El recorrido imprevisible del cordón durante el embarazo no debe generar especial ansiedad a la gestante, pues el feto no vive amenazado por el cordón, sino alimentado y oxigenado gracias a él.

III.- ¿ Quién aprieta a quién?

Nuestra vida es aérea, y por eso  nos cuesta pensar que un feto tiene un entorno acuático. Respirar para nosotros es un fenómeno de hinchar nuestros pulmones  y sentir aire dentro, pero en puridad es un fenómeno celular de acepción de electrones por el oxígeno. El feto vive sumergido, acuáticamente. Lo sabemos teóricamente, pero no lo pensamos en el fondo. Por eso con la circular de cordón la población comete este error  que ahora explico: Ningún feto se ahogaría porque el cordón al cuello no le deje respirar. La laringe no es relevante dentro del útero para la respiración del feto. Cuando un feto tiene una o varias circulares de cordón al cuello está más expuesto a que al descender en el canal del parto, su cuerpo apriete al cordón. Es decir no es que el cordón ahogue al feto; más bien el riesgo teórico consistiría en que el feto colapsara al cordón al descender y la gelatina de Wharton no pudiera impedir el colapso de los vasos umbilicales. Sin embargo, ese riesgo teórico tampoco es una realidad en la práctica. Vamos a ver por qué.

IV.- ¿Es muy frecuente la circular de cordón ? ¿ Hay que tener alguna conducta preventiva? ¿ Qué dicen los artículos científicos ?

En un estudio realizado con 13.895 partos  se afirmaba que  en el 29 % en gestaciones a término existe circular de cordón al cuello, sin aumentarse el riesgo de muerte fetal anteparto.

No existe asociación con CIR, parto prematuro o peor desarrollo neurológico. Un gran estudio retrospectivo de 166.000 partos que incluía 24.000 fetos con circulares al cuello comparando distintos parámetros mostraba que no empeoraban los resultados perinatales. Otro estudio realizado con más de 11.000 gestaciones a término y post-término no encuentra diferencias en resultados perinatales, aunque existan algunas diferencias en la gasometría; en ese artículo se desaconseja la evaluación anteparto de la existencia o no de circular de cordón. Existe bastante bibliografía al respecto, y toda ella apunta en la misma dirección; os añado otro artículo relacionado.

Es muy fácil soltar un cuento chino sobre el riesgo de una circular de cordón al cuello y hacer una cesárea por el artículo treinta y tres. ¡ Qué buen médico es Don Fulanito que me  diagnosticó una circular al cuello del feto, y salvó a mi hijo (?!) Eso existe a veces en algún tipo de -llamémosla- práctica medica.

Es difícil para el obstetra informar de la existencia de una circular de cordón al hacer una ecografía, pues la alarma sociofamiliar es a veces considerable. De hecho, el  American Institute of Ultrasound in Medicine considera que la evaluación de la circular de cordón no debe formar parte de la exploración ecográfica estándar y tampoco debe formar parte habitual de los informes ecograficos puesto que se considera un hallazgo normal que sólo aumentaría el intervencionismo médico. Si la gestante pregunta al respecto debemos darle información tranquilizadora y comentarle las sólidas evidencias científicas.

V.- Conclusiones a recordar:

• El feto se mueve con libertad en el útero y es muy frecuente que el cordón se enrolle a alguna parte de su cuerpo: cuello, brazo, pie, o como una banda.
• El cordón umbilical está fisiológicamente preparado para el contacto del feto y la manipulación que puede recibir por él; no es un tejido frágil amenazado durante nueve meses.
• Existe circular de cordón en el 15-35 % de los partos.
• Puede diagnosticarse con ecografía prenatalmente al menos en un 70% de los casos
• Las circulares de cordón al cuello no tienen repercusión pues la longitud del cordón es suficiente y la estructura de gelatina del propio cordón evita que se constriñan los vasos del mismo; en muchísimos partos normales descubrimos la existencia de la propia circular al ver al bebé nacer pues ningún dato del monitor cardiotocográfico nos lo hacía sospechar previamente.
• El momento más vulnerable para el cordón tiene lugar en el parto durante el descenso de la cabeza por el canal del parto, pero este fenómeno es conocido, y observable en el registro cardiotocográfico; no es una amenaza imprevisible. De hecho la compresión del cordón es detectada con gran exactitud por el registro de la frecuencia cardiaca fetal, que responde como un reflejo variándose la FCF sin requerir ninguna actuación.
• En muy pocos partos, si las compresiones de cordón son reiteradas y severas pueden obligar al obstetra a comprobar la normalidad del equilibrio ácido-base, y actuar según el resultado del pH.
• Las guías clínicas internacionales desaconsejan hacer un screening ecográfico de la circular de cordón pues solo aumentaría la ansiedad materna y yatrogenia (intervencionismo médico) sin estar demostrados mejores resultados perinatales.
• La información que debemos dar los profesionales a la gestante que nos pregunta y tiene una circular de cordón ha de ser tranquilizadora sobre la base de ser un hallazgo de elevada frecuencia y no demostrados efectos deletéreos.

Por último, un consejo señora gestante: No permita que le realicen una inducción de parto ni una cesárea programada porque el feto tenga una circular de cordón al cuello.

EL PADRE, PRESENTE EN EL PARITORIO, POR SUPUESTO.

Hace no demasiados años, la mujer  tenía prohibida la compañía durante la dilatación y expulsivo del parto. Hoy en día nos parece inconcebible que se encontrara sola. Sin embargo, no es raro según qué hospitales y qué médicos, que aun hoy se invite a abandonar el paritorio al acompañante si el parto va a ser instrumental ; en la cesárea es excepcional hoy en día la presencia de acompañante.
El padre del recién nacido, por otra parte, tiene una características especialísimas que le convierten, a mi parecer, en coprotagonista  muy recomendable.

Para centrar el asunto me referiré a lo que nos dice en España la  Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal publicada en 2010 por el Ministerio de Sanidad y Política Social, en relación con el Acompañamiento de la mujer durante el parto afirma:
"Lo que sí se ha impulsado en nuestro contexto es el acompañamiento por parte de la pareja, familiar, o persona elegida por la mujer, considerándose un factor que aumenta su bienestar y parece mejorar los resutados del parto(...) Se recomienda facilitar el acompañamiento de la mujer durante el parto por la persona de su elección". (nivel de recomendación A).

I.- NECESIDAD DE COMPAÑÍA. No es que debamos los sanitarios tolerar el que una mujer tenga acompañamiento, sino que debemos facilitarlo, impulsarlo de manera activa. De tal modo que debemos preocuparnos vivamente ante el hecho de que una mujer esté sola en ese trance del parto (en su expulsivo y dilatación). 
El ser humano se caracteriza, entre otras cosas, por su dimensión social; el zóon politikon del que ya hablaba Aristóteles. La soledad, si no es voluntaria y libremente elegida, es un ámbito menos oportuno para vivir, y especialmente menos apropiado para pasar momentos de dificultad, dolor, o miedo. La mujer de parto tiene ilusión, pero también temores y miedos. Miedo al dolor sobretodo, miedo a no ser capaz, a no dar la talla, a que el bebé no esté sano...
Es bastante intuitivo, pero además está científicamente demostrado, que estar acompañado mejora la ansiedad y disminuye la percepción de cualquier dolor, también el  del parto.

El apoyo continuo de las embarazadas durante el parto está estudiado por la OMS, y existe una revisión Cochrane al respecto, actualizada en 2007:
"El apoyo continuo reduce levemente la duración del trabajo de parto, aumenta las probabilidades de parto vaginal espontáneo y reduce de la necesidad de analgesia intraparto. Las mujeres que reciben apoyo continuo tienen menos probabilidades de manifestar insatisfacción con sus experiencias de parto. Este comentario argumenta que las objeciones frecuentes a la implementación de esta intervención pueden resolverse fácilmente."

II.- DEL PARITORIO COMO AREA QUIRURGICA A LA HABITACION DONDE NACE EL BEBÉ.

 En los Tratados de Obstetricia antiguos no se decía una línea del acompañante durante el parto. Incluso podían leerse frases del tipo Debe evitarse la presencia de personal inútil en el paritorio. El parto era considerado un acto básicamente médico. Con buena intención, pero bajo enfoque equivocado, se pretendía eliminar gente que no pudiera ayudar, como si fueran meros espectadores curiosos que se acercan a un accidente de tráfico o a ver una operación quirúrgica. Lo que prevalecía era la idea de: retirar a los curiosos para dejar trabajar a los médicos y matronas, tranquilos (!)  El padre, o el acompañante, no saben obstetricia, y no pueden resolver una situación comprometida; "no ayudan"(?!), por tanto deben ser amablemente no admitidos. Ese era el enfoque.  El padre debe quedarse fuera, fumando. Sí, en las películas de cine, los padres esperaban fuera durante el parto, fuera fumando mientras desde la habitación se pedía mucha agua y toallas.
El paritorio o sala de partos era considerado un ámbito semiquirúrgico, este es el concepto que sustentaba esa filosofía equivocada.

Hoy en día, decimos que el parto debe considerarse algo normal y fisiológico que hay que asistir.  Todo el mundo dice ya que el parto es algo natural. Pero no vale solo con decirlo; hay que realizarlo y comportarse así. Una sala de partos es un ámbito hospitalario, pero además debe ser amable; existe tecnología cerca y a mano, pero un parto no es algo tecnológico en sí.

El acompañamiento durante el parto no anula el principio de Intimidad, tan recomendable. Acompañamiento no es multitud, no es clan, no es jolgorio o ruido familiar. Ya me referí a lo desafortunado de un número excesivo de acompañantes en la ecografía del embarazo. De igual modo, en la sala de partos, la discreción es necesaria, mucho más todavía que en la consulta.

III.- Y EN EL PARTO INSTRUMENTAL O EN LA CESAREA, ¿DEBE HABER ACOMPAÑANTE ?

En el parto instrumental, ventosa o forceps, sigue siendo recomendable que permanezca el acompañante que iba a estar en el parto eutócico, si lo sigue deseando.
Los médicos hemos invitado/ordenado  salir al acompañante cuando íbamos a usar la ventosa o el forceps. La  argumentación era ahorrar la presencia del acompañante ante un parto "poco bonito" y protegerlo para que no se pusiera nervioso -aunque la madre estuviera sola(?)-.  Por otro lado, un parto instrumental puede incomodar o poner en aprietos al obstetra que argumenta estar más cómodo sin observadores no sanitarios. Además el miedo a las denuncias médicas, o a que el acompañante interprete algo como erróneo acababan por expulsar al acompañante. Este enfoque, desde mi punto de vista, se basa en la desconfianza.

Pues bien, mi experiencia es justo la inversa. Al acompañante  se le ofrece quedarse tras explicar el tipo de asistencia que se va a realizar. Y cuando desea quedarse,-que es casi siempre-, la experiencia es muy positiva: Entienden mejor el parto y sus tiempos, pueden apoyar mejor a la parturienta que al verse ante un parto instrumental, además de cansada, puede desanimarse. Al permanecer, en caso de parto instrumental, el acompañante conoce mejor nuestro trabajo. Nos ven actuar, y entienden mejor lo que pasa. Y se alegran mucho más del resultado. Es habitual un "muchas gracias" emocionado. Cuando dices que vas a ayudar con ventosa o forceps, el acompañante no entiende que le echen, aumentando además sus sospechas o desconfianza al no saber "qué pasa ahora allí dentro" (¿por qué me habrán echado?)
La opinión familiar sobre el equipo sanitario mejora manteniendo al acompañante dentro, que además valora más la dificultad y el buen hacer en la resolución de la dificultad por los sanitarios. No hay truco, ve lo que pasa, no hay desconfianza.

En el caso de la cesárea, la posibilidad de mantener al acompañante en el quirófano está limitada por dos factores: a) la existencia de un espacio apropiado que no interfiera con el personal quirúrgico-no olvidemos que la cesárea sí ocurre ya en un quirófano-, y b) por el hecho de que los sanitarios,-anestesistas sobretodo y obstetras también-, asumamos la peculiaridad de un nacimiento. En especial las cesáreas que no son urgentes deben ser las primeras en las que se introduzca la posibilidad de que la mujer no esté sola. Hay que habilitar espacios y tenemos que convencer a casi todos los anestesistas y a buen numero de obstetras para introducir esta práctica. Si a veces al obstetra le cuesta verlo, imaginemos a un anestesista, que lo mismo está en una cesárea que en una fractura de tibia.

IV.- LA IMPORTANCIA DEL PADRE EN EL PARTO

El padre es el acompañante habitual y yo diría incluso, natural, de la mujer de parto. No hablo de una obligacion. Hablo de algo conveniente, desde mi punto de vista, en la mayoría de los casos. ¡Qué importante es para un padre estar con su mujer, y contemplarla en ese trance del parto!
Existen obstetras (Michael Odent, p.ej.) que tienen objeciones a la presencia del padre en el parto, y consideran el parto un ámbito "femenino". En este aspecto discrepo con esta visión, que me recuerda a esos padres a los que me refería antes que esperaban fuera antaño, al considerar el parto algo "de mujeres".  El parto lo realiza la mujer, sólo ella es madre, está claro.  Pero desde mi punto de vista, hay una antropología profunda que hace del parto no un hecho aislado, sino una culminación de un proceso de generación de una nueva persona. El ámbito sexual como inicio de esa vida desde dos gametos, le introduce en un ambito parental por su propia naturaleza. El parto es la eclosión de ese ser humano en itinerario formativo desde que dos (padre y madre) lo crearon, y  posteriormente ha sido gestado solamente por la madre con su maravillosa y exclusiva capacidad de lecho útero-placentario.
¡Cómo no va a estar normalmente el padre en el parto si así es su deseo!  El padre es genéticamente tan propietario del hijo como la madre.

La presencia del padre está a veces eclipsada en nuestro mundo. La peculiaridad maravillosa de la madre, tan necesaria, pues además es el continente de ese feto, no puede llevarnos a la conclusión de que nadie más hace falta. Una vez engendrado el embrión es cierto que el concurso masculino no es necesario para su continuidad; pero esa verdad biológica, es una mentira vital. Entiendo que existen a veces otras circunstancias de madres  solteras o sin pareja sobre las que no nos referimos ahora.
La figura del padre es fundamental en la vida posterior de ese bebé, y también en su inicio en paritorio si así lo desea. Negar que  el padre sea necesario es en cierto modo faltar a la verdad, de igual modo que si dijéramos que una vez nacido, el bebé ya 'no necesita' en sentido estricto a su madre, puesto que podría apañarse con los cuidados  del otro progenitor.
El padre es además de coartífice, el primer 'tercero' que aparece ante esa unidad natural madre-hijo.

V.- FINALMENTE.  La mujer de parto no está en un proceso quirúrgico. No está con apendicitis o con cólico renal. No es que sea conveniente tener la compañía del padre. Es que el niño que va a aparecer es también hijo de ese señor que está ahí lado. Por eso el padre es el acompañante ideal, si así lo desean ambos, y no debe impedirse su presencia.
He visto padres como castillos, sollozando emocionados. Y he visto miradas agradecidas por haberles permitido ese espectáculo, y ese 'mal rato' tan maravilloso. Al final del todo, estas experiencias son las que nos ratifican que está muy bien poder nacer con papá y con mamá.

LA BATALLITA DEL LÍQUIDO ESCASO

¿Quién no ha escuchado alguna vez que iban a inducirle el parto a alguien porque tenía el líquido amniótico escaso al final del embarazo ? El término "Liquido Escaso" es un término sobreutilizado confusamente, que asocia indicaciones laxas de inducción en muchas ocasiones, pues todo feto tiene menos líquido amniótico al final de la gestación.

Intentaremos explicarnos.

I.- ¿De dónde proviene el líquido amniótico? ¿Para qué sirve? El embrión y el feto necesitan para su desarrollo (sobretodo pulmonar) y crecimiento tener un líquido amniótico (LA) normal, que además evita la compresión fetal y del cordón umbilical con las paredes uterinas. El LA es rico en nutrientes y permite comunicarse a la madre y el feto a través de la placenta; de hecho inicialmente, el LA proviene de la superficie de la placenta y de las membranas amnióticas, pero a partir del segundo trimestre la gran mayoría del líquido es producido por los riñones fetales. El feto produce el LA al eliminar su orina y también en grado menor por los pulmones, y es reabsorbido por las membranas fetales, y sobretodo porque el bebé lo deglute, se lo traga pasando por su tracto digestivo. El LA entra por tanto dentro del feto, en la cavidad digestiva, así como en el sistema respiratorio. Para el correcto desarrollo y madurez del árbol bronquial es necesario esa entrada y salida de líquido, y ese diferente gradiente de presiones. Función renal, función respiratoria y función gastrointestinal son realidades relacionadas con el líquido amniótico. Un feto al nacer pasa realmente de la vida acuática a la vida aérea.

 II.- ¿ Se puede medir el líquido amniótico? El útero grávido es un recipiente enorme en el que es difícil calcular el volumen de líquido. Si embargo existen varias maneras de intentar calcular el líquido amniótico de una manera objetiva. No calculamos directamente un volumen, sino la longitud vertical de lagunas de líquido amniótico. A pesar de la aparición de ecografía 3D,  ésta no ha superado a la ecografía convencional 2D en la evaluación del LA. Los dos sistemas aceptados son: el Indice de Liquido Amniótico (ILA) y el maximal vertical pocket, o columna máxima. Cualquiera de los dos índices se pueden utilizar, pero es obligado objetivar numéricamente el líquido amniótico que nos parece anormalmente disminuido. No es aceptable realizar una afirmación de 'Líquido Amniótico Escaso', sin poner qué ILA o qué Columna Máxima se aprecia en el estudio ecográfico. Algunos estudios afirman que es mejor utilizar la Columna Máxima que el ILA pues genera menos intervenciones obstétricas, y  en gestaciones gemelares solo podemos utilizar la Columna y no el ILA. No obstante, ninguno de los dos Indices es perfecto en la detección del llamado oligoamnios. El líquido amniótico en la gestación aumenta progresivamente hasta la semana 34-37, con una disminución fisiológica a partir de la semana 37, por lo que es normal que un feto de 40 semanas tenga el líquido sensiblemente más disminuido que uno de 37.

III.- A veces hay patología. El líquido amniótico disminuído severamente se denomina Oligoamnios. Tiene gravedad potencial y debe ser investigado en especial si aparece antes de la semana 37.  El oligoamnios en la primera mitad de la gestación es de muy mal pronóstico a priori y se asocia casi invariablemente a patología malformativa severa.  Cuando sucede una rotura prematura de membranas, la inexistencia de LA (oligoamnios grave o anhidramnios) pude tener secuelas importantes, especialmente si es antes de la semana 22, existiendo en uno de cada cuatro casos hipoplasia pulmonar.

El LA es necesario para que el útero no comprima el tórax fetal y permita su expansión y desarrollo fetal.

Ante la aparición de oligoamnios severo en el III trimestre hay que descartar dos cosas principalmente:  rotura prematura de membranas (RPM) y el crecimiento intrauterino retardado (CIR). En el caso de RPM confirmada suele finalizarse la gestación no antes de la semana 34, salvo coriomnionitis; en caso de CIR en la semana 37, o antes según severidad de afectación Doppler.
Otra causa poco frecuente pero a descartar es la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o un tipo de antihipertensivos llamados IECAS, que están prohibidos en la gestación; los IECAS están proscritos en toda la gestación, y los AINES (incluso por vía tópica) en los últimas 8 semanas, pues producen disminución aguda de la función renal fetal (que deja de orinar) además de otras anomalías (cierre precoz del ductus arterioso).

V.-  ¿Por qué surge el problema del término LA escaso ?  En la gestación a término la clasificación de Phelan (1987) introduce el término LA escaso como un apartado en el que el líquido esta discretamente disminuido pero no es un oligoamnios.

• Polihidramnios: ILA > 25 cm.
• LA aumentado: ILa entre 18-25 cm.
• LA normal: ILA entre 8-18 cm.
• LA escaso: ILA entre 5-8 cm.
• Oligoamnios: ILA< 5 cm.

Es importante conocer que el hallazgo de "LA escaso" no se ha visto correlacionado en modo alguno con peores resultados perinatales, pudiendo representar al 20% de la población de gestantes a término. Es normal que haya menor líquido al final de la gestación, la existencia de un líquido algo disminuido no tiene relevancia para modificar la conducta obstétrica, si no es en grado severo y objetivado. Debemos reservar nuestros esfuerzos sobre los pocos casos de Oligoamnios francos con ILA < 5, que es donde según algunos estudios, se concentran los riesgos fetales posibles en una gestación a término. Creo personalmente por tanto, que no debe utilizarse en la ecografía obstétrica el término Líquido Escaso, pues no aporta nada, ensombrece falsamente el pronóstico y lleva a intervencionismo médico.

IV.- Conclusiones.

1.- El desconocimiento del líquido amniótico es enorme entre la población, y sin embargo se acompaña de afirmaciones rotundas especialmente en los familiares de primer grado de la gestante cuando alguien les ha dicho que "el líquido es escaso".

2.- Es necesario ser muy riguroso en la medición ecográfica del LA; debemos saber que todos los métodos para la medición del líquido amniótico muestran alguna dificultad en el diagnóstico del oligoamnios; el ILA y la columna máx son los mejores que tenemos. ¡ Hay que objetivar la medida numéricamente !

3.- Según algunas guías clínicas solamente el verdadero Oligoamnios, (objetivable mediante columna vertical menor de 2 cm, o ILA < 5), aconseja finalizar la gestación a término mediante inducción, porque se obtienen mejores resultados perinatales. 

4.- Lo hemos dicho más veces: No debemos introducir jamás el fácil recurso del miedo genérico a la gestante o una familia, que tiene una lógica preocupación ante el ya próximo bebé. Cualquier "excusa" es bien recibida. Un líquido que parece subjetivamente algo menor, pero que tras mediciones no cumple criterios de oligoamnios, (tras descartar la RPM y el CIR) nos permite seguir esperando a que se inicie el parto  espontáneamente. Se deben realizar evaluaciones periódicas, que deben ser más frecuentes (cada 72 horas, p. ej.) superadas la semana 40 de embarazo. No es ninguna imprudencia esperar. En absoluto. Es lo que tenemos que hacer.

Ponerse una bata y decirle a una gestante a término que tiene poco líquido, con un ILA > 4, como único hallazgo, no es hacerle un favor, sino más bien contarle una batallita que, de igual modo que  la milonga de la placenta vieja , pone fácil la inducción indebida introduciendo unos temores infundados. El bebé no está 'sin espacio', o sufriendo, o pasándolo mal. Somos los sanitarios y las gestantes quienes a veces nos ponemos nerviosos antes de tiempo y podemos equivocarnos. 

CRIBADO UNIVERSAL DEL HIPOTIROIDISMO EN LA GESTACIÓN. UN MIEDO PERSONAL

Se ha propuesto en España el cribado del hipotiroidismo como prueba rutinaria en la primera analítica del embarazo. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) ha publicado en Julio 2.013 un Protocolo asistencial llamado Patología tiroidea y gestación en el que propone el cribado universal del hipotiroidismo en la gestación. Se pretende diagnosticar el hipotiroidismo que no da síntomas, llamado subclínico. En principio es una prueba añadida para mejorar la salud. Sin embargo tengo algunos miedos que intentaré explicar.

I.- Diagnóstico de hipotiroidismo en laboratorio. Cambios en la gestación

El valor de la hormona hipofisaria TSH se eleva en aquellos casos que la hipófisis detecta menor función del tiroides. Además las hormonas principales tiroideas, la tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) en su fracción libre están disminuidas en el hipotiroidismo clínico. Dentro del estudio tiroideo también pueden evaluarse los anticuerpos anti-tiroideos.

La glándula tiroidea aumenta de tamaño y en su función en todas las gestantes (al menos un 10-20%); el embarazo representa una prueba de estrés para algunos órganos y el tiroides es un ejemplo. Una gestante con ingesta normal de iodo y un tiroides normal se adapta sin problemas; sin embargo, un tiroides con menor reserva tiroidea (por enfermedades previas, por extirpación parcial tiroidea o por hipotiroidismo subclínico previo) puede verse abocado a un hipotiroidismo franco durante la gestación.

Cuando existe hipotiroidismo clínico hay unanimidad en la necesidad e importancia de tratar a la embarazada. Existe evidencia de que hay más complicaciones obstétricas (desprendimiento de placenta, hemorragia postparto, y recién nacidos de bajo peso) así como más probabilidad de alteraciones del desarrollo neurológico fetal, o menor puntuación en test Apgar al nacer en estos casos. 

II.- ¿ Qué hacemos con las gestantes sin síntomas ? ¿ La disfunción tiroidea en estos casos implica un problema de salud ?

Existen dos posibilidades de manejo del hipotiroidismo subclínico:

1.- Hacer analítica a gestantes con riesgo de disfunción tiroidea (cribado a grupo de riesgo)

2.-Realizar una analítica de TSH en sangre a todas las embarazadas con el primer análisis del embarazo (cribado universal)

1.-Cribado en casos de riesgo para disfunción tiroidea:

La American Thyroid Association (ATA)  en 2011, y la Endocrine Society 2007  propugnan realizar screening de la disfunción tiroidea sólo en estas gestantes:

a) mujeres con historia tiroidea previa (bocio, anticuerpos antitiroideos previos, irradiación cervical o cirugía de tiroides)

b) historia familiar de enfermedades tiroideas

c) signos o síntomas de hipotiroidismo

d) diabetes tipo I u otras enfermedades autoinmunes

e) antecedente de abortos, prematuridad; infertilidad, esterilidad previas

f) obesidad mórbida (IMC>40)

g) tratamientos con litio, amiodarona o contrastes yodados en fecha reciente.

h) gestantes de edad igual o superior a 30 años.

2.-Cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación

Como el hipotiroidismo subclínico puede llegar al 3-5 % de la población, y hay algunos estudios aislados que indican que parece asociarse a peores resultados perinatales, y hacer una analítica en sangre de TSH es muy barato, y a su vez dar en su caso levotiroxina no es nocivo, podemos pensar que realizar esta analítica a todas las gestantes puede ser conveniente pues no habría ningún perjuicio en ningún caso.

Además sabemos que si no hacemos cribado poblacional, aproximadamenteun 30%  de los hipotiroidismos subclínicos quedarían sin diagnosticar. Y ese es el principal argumento que se esgrime para propugnar cribado universal.

III.- Para realizar un cribado universal existen unos requisitos conocidos como criterios de Wilson y Jugner (1.968): 

1.            La enfermedad debe ser un problema de salud importante.

2.   Debe existir un tratamiento aceptado para aquellos pacientes identificados con la enfermedad.

3.            Deben existir recursos para el diagnóstico y tratamiento deben estar disponibles.

4.            La enfermedad debe estar en una fase latente o con sintomatología precoz detectable

5.            Hay que disponer de una prueba de cribado válida

6.            La prueba de cribado debe ser aceptada por la población.

7.        La historia natural del problema de salud, desde la fase de latencia hasta la enfermedad manifiesta, tiene que ser comprendida adecuadamente.

8.            Debe existir acuerdo en cuanto al tratamiento de los pacientes

9.     El costo total de encontrar un caso tiene que estar equilibrado económicamente en relación con el coste de la asistencia sanitaria general dedicada al problema

10.        La detección de casos debe ser un proceso continuado y no como un proyecto único que se lleva a cabo una sola vez.

IV.-  Argumentación

1.- La sociedad, y más concretamente la mujer embarazada demanda un análisis exhaustivo de todo lo concerniente al desarrollo fetal. Los sanitarios y la sociedad queremos actuar ante un problema de salud; hay que intentar poner remedio, es nuestro trabajo y el anhelo social. Sin embargo muchas veces, tras estudiar e investigar un problema puede decidirse no actuar, no por pasividad, sino porque intervenir empeora las cosas. Primum non nocere.

2.- En obstetricia  existen muchos otros ejemplos de tratamientos que se dan a veces, fuera de indicación, porque así parece que estamos actuando: aspirina infantil, progesterona natural, heparina profiláctica, inducciones del parto

3.- El punto de corte de TSH en la gestación es más bajo que en la población normal en población no embarazada (5 microUI/mL). El valor propuesto como punto de corte por las sociedades internacionales y que propugna la SEGO (2.5 microUI/mL) en primer trimestre es claramente más bajo que el que refieren los estudios realizados en población española (Aragón, Cataluña, Cartagena, Jaén, El Bierzo) (2.63,4.74,3.71, 4.18, 3.59), por lo que utilizar un cut-off de 2.5 posiblemente va sobrediagnosticar y yatrogenizar el embarazo. Las propias sociedades internacionales propugnan que se evalúen valores de referencia de cada área, y sólo en caso de no disponerlos utilizar el 2.5 microUI/mL como punto de corte.
4.- La existencia de una amplia lista de factores de riesgo para realizar un cribado selectivo también incluye a todas las gestantes con edad igual a superior a 30 años con lo cual ya seleccionamos un segmento muy significativo a la vulnerabilidad de la hipofunción tiroidea.

5.- Quizá durante años no hemos realizado determinaciones de TSH a determinada población de riesgo (p.ej, obesidad mórbida, antecedentes de aborto o prematuridad) y ahora por compensación el péndulo se ha desplazado exagerando la población a la que realizar esa analítica. El cribado del riesgo se realiza con una buena anamnesis de los factores de riesgo (familiares, antecedentes, fármacos, edad, peso, etc) que nos seleccione la población. Y es importante no dejar de medir la TSH a esa población seleccionada.

6.- Podemos dejar de diagnosticar un 30 % de los hipotiroidismos subclínicos; eso puede representar quizá el 1-1.5 % del total de gestantes. Parecería posible que de la misma manera que el hipotiroidismo clínico mejora resultades perinatales y obstétricos y neurológicos infantiles, eso pudiera ocurrir en el subclínico; eso no deja de ser algo plausible, o intuitivo pero no demostrado.  Y tampoco está demostrado es que esas gestantes se beneficien del tratamiento.

Hay muchos trabajos que han buscado diferencias en los resultados perinatales de madres con hipotiroidismo subclínico con la hipótesis de una posible mejora en la función neurológica infantil pero actualmente no hay diferencias significativas concluyentes. No existe un ensayo clinico aleatorizado que nos haya demostrado que el tratamiento del hipotiroidimo subclínico produce algún beneficio en los resultados perinatales o coeficiente intelectual de los hijos. Hay en marcha un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evaluará coeficiente intelectual en niños de 5 años, hijos de gestantes con hipotiroidismo subclínico; hasta 2.015 no existirán resultados preliminares.

Actualmente no hay evidencia de que el cribado universal sea coste-efectivo; habría que demostrar la mejoría en resultados neurológicos infantiles.

V.- El cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación ME DA MIEDO.

1.- Me da miedo que se introduzca una analítica más en una gestación normal.

2.- Me da miedo que empiecen a sonar teléfonos de gestantes angustiadas porque su TSH es igual a 2.7 micro UI/mL

3.- Me da miedo que empiece un peregrinar de gestantes medico familia-matrona-endocrino-obstetra por cribados de analitica tiroidea ( pérdida de tiempo personal de la gestante, salas de espera, aumento de procesos sanitarios...)

4.- Me da miedo que los obstetras empecemos a derivar aun más al endocrinólogo una patología inexistente , en vez de realizar buena anamnesis, sustituyendo el buen criterio por una petición automática de interconsulta.

5.- Me da miedo que, involuntariamente, los endocrinólogos encuentren en la disfunción subclínica tiroidea de la gestante a una “enferma” a la que introducir en un rosario de citas, controles y analíticas extra.

6.- Me da miedo que el menor valor de cut-off de la TSH en la gestación nos dispare el numero de embarazadas “con el tiroides alterado” y nos volvamos todos un poco locos buscando un hipotiroidismo subclínico que no es un problema real de salud pública.

7.- EN RESUMEN , me da pánico yatrogenizar el embarazo, crear una nueva enfermedad en vez curar las que ya tenemos y asustar a la embarazada al introducirle una nueva preocupación en su mayor vulnerabilidad de madre.

El tema es controvertido. Me imagino que la SEGO y la SEEN ( Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) habrán meditado la conveniencia del cribado universal con expertos y buscando acuerdos. Hoy sólo advierto de esos riesgos y de la falta de consenso universal al respecto.

Si finalmente hemos decidido en España determinar la TSH en la primera analítica a todas las gestantes lo acepto (es capital establecer un cut-off en áreas españolas), pero por favor no confundamos a la embarazada y no la asustemos. Formémonos, estudiemos, realicemos procedimientos sencillos de interacción entre sanitarios (médicos de familia , obstetras, matronas y endocrinólogos), para no alterar el normal curso de un embarazo normal; comprendamos los matices, para no dar importancia a las cosas si no la tienen.

Cuidemos el tiroides, claro que sí, y a la embarazada que lleva ese tiroides. No tenemos  ningún derecho a preocupar a una gestante si no hay necesidad, es un imperativo ético el que tenemos.

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NOTA: Existe muchísima bibliografía respecto a este tema, que debido al carácter divulgativo de este blog no he puesto. Existen guías de la SEGO, SEEN, Endocrine Society, ATA, Conferencias de consenso y artículos nacionales que están aportando puntos de corte propios para esas áreas.