martes, 19 de marzo de 2013

CESAREAS PROGRAMADAS SIN INDICACION MEDICA. ¿ SON ALGO RAZONABLE?

Hace dos meses la prensa comunicó que la cantante Shakira había tenido un hijo mediante una cesárea programada. Esta idea de "programar" cesáreas ya no le resulta rara a la población, que lo escucha y a veces puede pensar en solicitarlo. Son las llamadas "cesáreas a demanda"Hay obstetras que asimismo en ocasiones hacen "cesáreas sin indicación médica".
Os expongo a continuación mi opinión resumida sobre este tipo de cesáreas.



"La operación cesárea, o sea la extracción del producto de la concepción mediante una incisión practicada en las paredes abdominales uterinas, no debe practicarse estando viva la mujer(...) La operación cesárea es una de las más graves que se practican a la mujer viva, habiendo sucumbido por lo menos las cinco sextas partes de las mujeres en quienes se practicara. No es comprensible, en vista de esto, comprender cómo se decide nadie a emprenderla en aquellos casos que puede salvar la madre sacrificando al feto". (tomado de un tratado de Obstetricia de 1.846, que conservo: "El arte de partear" de Chailly Gonoré).


La historia de la Obstetricia es la historia de la humanidad, y del sufrimiento de las mujeres, pagado con su muerte  tantas veces.


Y hoy en día da escalofríos pensar que ese párrafo proviene del último capítulo de un libro científico. La cesárea era lo último en lo que un obstetra debía pensar, pues la garantía de poder mantener viva a la mujer era ínfima.

Hay avances que han cambiado radicalmente, y 170 años después de lo escrito previamente , con la asepsia quirúrgica, la anestesia,la hemoterapia/transfusión, la técnica de la sutura del útero, y la incisión quirúrgica en una zona más baja del útero (el segmento) frente a la clásica alta incisión corporal uterina, ha disminuído riesgos. Por todo ello se tenemos a una nueva idea de cesarea, y se ha invertido  la percepción social de lo que significa. La cesárea no es una intervención a la desesperada. Las cesáreas salvan vidas, salvan a muchos hijos y a no pocas madres de una manera cierta. Pensemos simplemente en los partos estacionados o las hemorragias que hoy podemos solucionar rápidamente, y las vidas que han costado en la historia de la humanidad. Sin embargo...


La creencia de la sociedad es que una cesarea es una intervención fácil, totalmente inocua,  que permite decidir el momento de la extracción (esperar la hora y el día del nacimiento es siempre una lata para el programadísimo hombre occidental del modernísimo siglo XXI), y conseguir un niño no sometido a la 'agresión' del parto.


La operación cesárea es la cirugía mayor más frecuente de cualquier hospital de nuestro mundo. Y hoy en día, realizada por personal entrenado, sin requerir anestesia general e intubación, se realiza  con anestesia regional, con la paciente consciente y en una gestante sin patología previa ni antecedentes especiales, puede tener un tiempo de cirugía efectiva no mucho mayor de 30 minutos.


Me parece que en cierto modo toda esta mentalidad empezó a partir de 1985  en que apareció un paper en el New England Journal of MedicineProphylactic cesarean at term ? La  cesárea comenzó a considerarse  como una intervención preventiva (¡profiláctica!), y los conceptos de programación de cesáreas, e incluso de cesáreas a demanda se han podido ir instaurando; al menos en algunos ámbitos.  El asunto de las cesáreas a petición está muy presente en los foros de debate, y nos preocupa a (algunos) obstetras. Actualmente, se encuentran facilmente artículos al respecto, como este de hace dos meses: "Cesarean delivery on maternal request: Ethical considerations", (Schonfeld, PGO, Jan 2013). 



Por muchos motivos la tasa general de cesáreas se ha incrementado en estos 30 años últimos de manera vertiginosa, a la velocidad de un cohete ("skyrocketing") decía otro artículo reciente. Las cesáreas sin indicación son una parte del problema global del incremento en el número de cesáreas. Abordemos ahora este aspecto. ¿Por qué pasa esto?



I.- DOS CREENCIAS FALSAS  SOBRE LA CESAREA EN RELACION AL PARTO


1.- La cesárea es una operación sin riesgos, y por tanto mejor que el parto vaginal.  FALSO



Aun hoy en día, la cesarea multiplica por 5 veces el riesgo de mortalidad materna respecto al parto, principalmente debido al riesgo hemorrágico. Hay que recordar que el útero  gestante a término recibe un flujo de 500 ml de sangre por minuto y que en ese momento es la víscera hueca más grande del cuerpo humano. La perdida sanguínea en el parto vaginal  es entre 2-3 veces menor que la que ocurre en una cesárea normal sin complicaciones.

Es difícil dar estadísticas porque no hay registros fiables y homologables, y esto dificulta también el análisis pero podemos intentarlo. La cesárea  tiene más mortalidad y morbilidad que un parto; eso es incuestionable. Algunos textos hablan de complicaciones relevantes entre el 1-2 % de las cesáreas.
La tasa de transfusión en la cesárea puede estar en el 4 % de las ocasiones.  Las lesiones viscerales (de tracto urinario, o intestinal) son más raras pero también posibles; la vejiga urinaria se encuentra muy cercana a la zona del útero (el segmento) donde el cirujano hace la incisión y no es excepcional que se afecte. 
La complicación infecciosa (multiplicada por 15 en relación al parto vaginal): de endometritis, de pared abdominal o cicatriz es la más importante de entre las descritas. La posibilidad de tromboembolismo venoso o íleo intestinal se presentan con más frecuencia en relación al parto. Hacemos mucho énfasis en poner heparina profiláctica a todas las mujeres tras la cesárea porque el riesgo de tromboflebitis es mucho mayor que tras el parto vaginal


2.- El feto sufre durante el parto vaginal, hecho que evitaríamos con cesáreas programadas, pues el feto no está preparado para nacer vía vaginal.  FALSO



El parto y las contracciones del útero no representan en sí mismo ninguna agresión para el bebé. El parto, entendido como todo el proceso de la dilatación y expulsivo, representa un estrés para el feto para el que está fisiológicamente preparado: El feto tiene más cantidad de hemoglobina, y con alta capacidad de transporte, rápida circulación que permiten sobrepasar ampliamente la hipoxia fisiológica del  proceso de horas  en que consiste pasar de la vida acuática a la vida aérea. Nacer vaginalmente es, -no lo olvidemos-, el medio natural del nacimiento. Además está demostrado que la cesárea tiene per se mayor riesgo de síndrome de distréss respiratorio, y especialmente la cesárea programada , respecto a la que ocurre en el transcurso del trabajo de parto. Decir que el feto sufre al nacer es como decir que un adulto sufre al andar rápido, o al subir unas escaleras. Son requerimientos ordinarios para los que estamos preparados.



La extracción fetal no es siempre sencilla, y tampoco puede descartarse algún daño (están descritos a veces incluso daños al feto con el bisturí); son excepcionales, pero los quiero hacer notar porque existen, y los neonatólogos lo saben.




II.  FACTORES SOCIALES INFLUYEN EN LA CESAREA  SIN INDICACIÓN



1.- Se sabe cuándo va a nacer el bebé. Hay incapacidad para saber esperar y  manejar la lógica ansiedad.

2.- El miedo al dolor, o creer que una no va a ser capaz de parir. "Sáquemelo, doctor".
3.- La comodidad médica. El médico, mediante esta operación, puede desocuparse antes y evitar largas horas de un fenómeno del que controla sólo algunos parámetros. 

5.- El glamour. La creencia de que la cesárea es una especie de parto-VIP, propio de gente de más consideración social o niños de más valor, "niños de oro(?)", como p.ej, niño especial, tras una fecundación in vitro.
4.- El miedo a la denuncia médica: El aumento de demandas judiciales a los obstetras, produce en el médico la sensación que no vale la pena el esfuerzo por obtener un parto vaginal, y de que "la cesárea todo lo cura".
5.- Otros temores del parto: La creencia del eventual daño para su hijo, miedos atávicos a alterar la estética genital o función sexual, o a sufrir incontinencia urinaria o prolapso genital.


III.-  DILEMA ETICO-LEGAL EN LAS CESAREAS.


 En la Ley de Autonomía del paciente (ley 41/2002), el legislador expuso la importancia del conocimiento y consentimiento del paciente o usuario de la sanidad. Por ello se afirma literalmente en art 2.6 de la citada Ley: "Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta aplicación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información, documentación clínica y respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente".
Atrás quedaron los tiempos del paternalismo en el que el médico decía lo que había que hacer ¡y punto ! El paciente, aquí la gestante, debe participar en la información y en las decisiones, que se toman de alguna manera en común, y con una actitud de consentimiento constante; la información no es un plus o cosa que solo se hace un día. 


 El Principio de  Beneficencia, por el que el médico busca el bien para el paciente  tiene también importante peso, y así está presente en el Código  de Deontología Médica (CDM)"El médico nunca perjudicará intencionadamente al enfermo ni le atenderá de manera negligente"(art 4.4 CDM). "La eficacia de la asistencia médica exige una plena relación de confianza entre médico y enfermo" (art 7 CDM) 
Anular este principio que nos lleva a buscar el bien y a evitar el mal no es razonable y nos convertiría a los sanitarios en meros operarios, seríamos una simple correa de transmisión acrítica con los deseos o decisiones del paciente.
¿Y si la gestante nos pide algo que es malo, que es contrario a la evidencia actual? ¿ Si nos piden un mal, debemos respetarlo y saltar el principio del  primum non nocere ?
Seguramente la información de la evidencia científica, y la preocupación por la gestante  es la que convierte todo esto en un proceso más natural; cuando hay confianza e información, todo es más sencillo.


Hay publicaciones que nos recuerdan que la inmensa mayoria de las cesareas a demanda de la madre, no son tales; son realmente cesáreas programadas sin indicación médica.  Somos los propios médicos y matronas quienes generamos casi siempre, como verdaderos "decision-makers",  ese deseo y vamos configurando la idea de lo que llamaríamos cesáreas sin indicación médica.


Las cesáreas sin indicación médica muchas veces se intentan justificar invocando que  hay varias causas, si bien ninguna de las cuales aisladamente justificaría una cesárea: Se trata de un sumatorio de causas menores que  parecen obligar a un parto  vía abdominal  (edad materna avanzada, diabetes, fecundación in vitro, cesárea anterior... pueden ustedes combinar dos de ellas entre sí, y añadir otras: placenta "vieja", líquido escaso, cesárea hace menos de un año,... hay muchas más, y alguna se la habrán escuchado a algún familiar o vecino). Este proceder suele ser una manera frecuente de indicar cesáreas laxamente: cesáreas profilacticas  y modernas , pero sin ajustarse a evidencia científica actual. 

IV. ¿ CÓMO ACTUAR? ¿ QUÉ DEBEMOS HACER?


Primero. Los médicos y matronas, informar y ayudar a la embarazada. Sin prisa. Hay varias visitas en el embarazo para no tener precipitaciones.  La embarazada es vulnerable, y tiene miedos y preguntas. Cuando aparezca un problema inusual, como una petición de cesárea a demanda, hay que darle un cauce especial, y hablarlo en el sitio adecuado y el tiempo necesario. El sanitario no sólo hace intervenciones o administra tratamientos; estamos ahí  en la consulta también para interactuar, escuchar y desactivar miedos infundados, que en la gestante proliferan de manera especial. La embarazada tiene miedos diversos e informaciones parciales o inadecuadas como se advierte en el frontal de este Blog Versión Interna. Ldesinformación y  el miedo al sufrimiento (sobre ella misma o sobre el feto) son las causas que llevan a una madre a poder solicitar una cesárea sin indicación. Una gestante debe estar bien de informada, de manera respetuosa y completa (unamos en lo posible el Principio de Beneficencia con el de Autonomía del Paciente). Las corrientes de opinión se crean y se alimentan, no surgen aleatoriamente; y no hay peor cosa que creer que algo está de moda o es más moderno para que nos lancemos a por ello. Si informamos adecuadamente, la existencia de Cesáreas por demanda materna quedarán como peticiones residuales. 


Segundo. No generar artificialmente ámbitos en los que la gestante tenga que elegir la cesárea como si de un supermercado se tratara. No es lo mismo informar abundantemente a una gestante cuando ella misma plantea una duda como puede ser un deseo de cesárea, que generar la Autoelección de Vía de Parto como una opción más a todas las gestantes como parte de la Cartera de Servicios de un Servicio de Obstetricia. Esta última opción, en mi opinión, sería nefasta para la salud maternoinfantil.


Tercero. Si persiste la idea en la gestante de que  le realicen una cesárea, tras toda información adecuada, podemos realizar esa cesárea- nunca antes de la semana 39-, pero también podemos objetar, y no hacerla, derivando a la gestante a otro centro que no tenga esos reparos. Voluntarios no van a faltar, les aseguro.  En los artículos 9 y 10 del Codigo de Etica y Deontología Médica se  refiere-(resumo ambos artículos)-  que si el paciente,  debidamente informado, exigiera del médico un procedimiento que éste considerara inadecuado o inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia. Advertirá de ello al paciente y facilitará que otro médico, al que transmitirá la información oportuna, se haga cargo del paciente.


 V. FINALMENTE


Si en un futuro, quién sabe, la manera más segura de nacer se demostrara que es la cesárea, así deberíamos informarlo los sanitarios del area maternoinfantil, que siempre debemos estar con ojos abiertos a los cambios. Hoy por hoy, no lo es y debemos, por tanto, desaconsejar la práctica de cesáreas electivas sin indicación médica. La mayoría de las cesáreas sin indicación son culpa de los médicos, no de las mujeres embarazadas. Las peticiones espontáneas de cesáreas programadas por las gestantes son residuales, y tras información, inexistentes en España. Al menos en la sanidad pública.
Hacer una cesárea - como cualquier cirugía-, debe ser siempre una decisión indicada; tiene unos riesgos y condiciona el futuro reproductor y complicaciones del futuro embarazo. No todo vale.


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ADENDUM (22.03.2013): A los pocos días de haber finalizado este post ha aparecido ya en la versión electrónica un artículo de opinión de Abril del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) al respecto. Estas coincidencias temporales me llevan a pensar que no estábamos tan desencaminados cuando recogíamos este sentir y "problema" que existe.