jueves, 29 de agosto de 2013

LA BATALLITA DEL LÍQUIDO ESCASO

¿Quién no ha escuchado alguna vez que iban a inducirle el parto a alguien porque tenía el líquido amniótico escaso al final del embarazo ? El término "Liquido Escaso" es un término sobreutilizado confusamente, que asocia indicaciones laxas de inducción en muchas ocasiones, pues todo feto tiene menos líquido amniótico al final de la gestación.
Intentaremos explicarnos.



I.- ¿De dónde proviene el líquido amniótico? ¿Para qué sirve? El embrión y el feto necesitan para su desarrollo (sobretodo pulmonar) y crecimiento tener un líquido amniótico (LA) normal, que además evita la compresión fetal y del cordón umbilical con las paredes uterinas. El LA es rico en nutrientes y permite comunicarse a la madre y el feto a través de la placenta; de hecho inicialmente, el LA proviene de la superficie de la placenta y de las membranas amnióticas, pero a partir del segundo trimestre la gran mayoría del líquido es producido por los riñones fetales. El feto produce el LA al eliminar su orina y también en grado menor por los pulmones, y es reabsorbido por las membranas fetales, y sobretodo porque el bebé lo deglute, se lo traga pasando por su tracto digestivo. El LA entra por tanto dentro del feto, en la cavidad digestiva, así como en el sistema respiratorio. Para el correcto desarrollo y madurez del árbol bronquial es necesario esa entrada y salida de líquido, y ese diferente gradiente de presiones. Función renal, función respiratoria y función gastrointestinal son realidades relacionadas con el líquido amniótico. Un feto al nacer pasa realmente de la vida acuática a la vida aérea.


 II.- ¿ Se puede medir el líquido amniótico? El útero grávido es un recipiente enorme en el que es difícil calcular el volumen de líquido. Si embargo existen varias maneras de intentar calcular el líquido amniótico de una manera objetiva. No calculamos directamente un volumen, sino la longitud vertical de lagunas de líquido amniótico. A pesar de la aparición de ecografía 3D,  ésta no ha superado a la ecografía convencional 2D en la evaluación del LA. Los dos sistemas aceptados son: el Indice de Liquido Amniótico (ILA) y el maximal vertical pocket, o columna máxima. Cualquiera de los dos índices se pueden utilizar, pero es obligado objetivar numéricamente el líquido amniótico que nos parece anormalmente disminuido. No es aceptable realizar una afirmación de 'Líquido Amniótico Escaso', sin poner qué ILA o qué Columna Máxima se aprecia en el estudio ecográfico. Algunos estudios afirman que es mejor utilizar la Columna Máxima que el ILA pues genera menos intervenciones obstétricas, y  en gestaciones gemelares solo podemos utilizar la Columna y no el ILA. No obstante, ninguno de los dos Indices es perfecto en la detección del llamado oligoamnios. El líquido amniótico en la gestación aumenta progresivamente hasta la semana 34-37, con una disminución fisiológica a partir de la semana 37, por lo que es normal que un feto de 40 semanas tenga el líquido sensiblemente más disminuido que uno de 37.

III.- A veces hay patología. El líquido amniótico disminuído severamente se denomina Oligoamnios. Tiene gravedad potencial y debe ser investigado en especial si aparece antes de la semana 37.  El oligoamnios en la primera mitad de la gestación es de muy mal pronóstico a priori y se asocia casi invariablemente a patología malformativa severa.  Cuando sucede una rotura prematura de membranas, la inexistencia de LA (oligoamnios grave o anhidramnios) pude tener secuelas importantes, especialmente si es antes de la semana 22, existiendo en uno de cada cuatro casos hipoplasia pulmonar.

El LA es necesario para que el útero no comprima el tórax fetal y permita su expansión y desarrollo fetal.
Ante la aparición de oligoamnios severo en el III trimestre hay que descartar dos cosas principalmente rotura prematura de membranas (RPM) y el crecimiento intrauterino retardado (CIR). En el caso de RPM confirmada suele finalizarse la gestación no antes de la semana 34, salvo coriomnionitis; en caso de CIR en la semana 37, o antes según severidad de afectación Doppler.
Otra causa poco frecuente pero a descartar es la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o un tipo de antihipertensivos llamados IECAS, que están prohibidos en la gestación; los IECAS están proscritos en toda la gestación, y los AINES (incluso por vía tópica) en los últimas 8 semanas, pues producen disminución aguda de la función renal fetal (que deja de orinar) además de otras anomalías (cierre precoz del ductus arterioso).

V.-  ¿Por qué surge el problema del término LA escaso ?  En la gestación a término la clasificación de Phelan (1987) introduce el término LA escaso como un apartado en el que el líquido esta discretamente disminuido pero no es un oligoamnios.
  • Polihidramnios: ILA > 25 cm.
  • LA aumentado: ILa entre 18-25 cm.
  • LA normal: ILA entre 8-18 cm.
  • LA escaso: ILA entre 5-8 cm.
  • Oligoamnios: ILA< 5 cm.
Es importante conocer que el hallazgo de "LA escaso" no se ha visto correlacionado en modo alguno con peores resultados perinatales, pudiendo representar al 20% de la población de gestantes a término. Es normal que haya menor líquido al final de la gestación, la existencia de un líquido algo disminuido no tiene relevancia para modificar la conducta obstétrica, si no es en grado severo y objetivado. Debemos reservar nuestros esfuerzos sobre los pocos casos de Oligoamnios francos con ILA < 5, que es donde según algunos estudios, se concentran los riesgos fetales posibles en una gestación a término. Creo personalmente por tanto, que no debe utilizarse en la ecografía obstétrica el término Líquido Escaso, pues no aporta nada, ensombrece falsamente el pronóstico y lleva a intervencionismo médico.

IV.- Conclusiones.

1.- El desconocimiento del líquido amniótico es enorme entre la población, y sin embargo se acompaña de afirmaciones rotundas especialmente en los familiares de primer grado de la gestante cuando alguien les ha dicho que "el líquido es escaso".

2.- Es necesario ser muy riguroso en la medición ecográfica del LA; debemos saber que todos los métodos para la medición del líquido amniótico muestran alguna dificultad en el diagnóstico del oligoamnios; el ILA y la columna máx son los mejores que tenemos. ¡ Hay que objetivar la medida numéricamente !

3.- Según algunas guías clínicas solamente el verdadero Oligoamnios, (objetivable mediante columna vertical menor de 2 cm, o ILA < 5), aconseja finalizar la gestación a término mediante inducción, porque se obtienen mejores resultados perinatales. 

4.- Lo hemos dicho más veces: No debemos introducir jamás el fácil recurso del miedo genérico a la gestante o una familia, que tiene una lógica preocupación ante el ya próximo bebé. Cualquier "excusa" es bien recibida. Un líquido que parece subjetivamente algo menor, pero que tras mediciones no cumple criterios de oligoamnios, (tras descartar la RPM y el CIR) nos permite seguir esperando a que se inicie el parto  espontáneamente. Se deben realizar evaluaciones periódicas, que deben ser más frecuentes (cada 72 horas, p. ej.) superadas la semana 40 de embarazo. No es ninguna imprudencia esperar. En absoluto. Es lo que tenemos que hacer.

Ponerse una bata y decirle a una gestante a término que tiene poco líquido, con un ILA > 4, como único hallazgo, no es hacerle un favor, sino más bien contarle una batallita que, de igual modo que  la milonga de la placenta vieja , pone fácil la inducción indebida introduciendo unos temores infundados. El bebé no está 'sin espacio', o sufriendo, o pasándolo mal. Somos los sanitarios y las gestantes quienes a veces nos ponemos nerviosos antes de tiempo y podemos equivocarnos. 

domingo, 18 de agosto de 2013

CRIBADO UNIVERSAL DEL HIPOTIROIDISMO EN LA GESTACIÓN. UN MIEDO PERSONAL


Se ha propuesto en España el cribado del hipotiroidismo como prueba rutinaria en la primera analítica del embarazo. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) ha publicado en Julio 2.013 un Protocolo asistencial llamado Patología tiroidea y gestación en el que propone el cribado universal del hipotiroidismo en la gestación. Se pretende diagnosticar el hipotiroidismo que no da síntomas, llamado subclínico. En principio es una prueba añadida para mejorar la salud. Sin embargo tengo algunos miedos que intentaré explicar.

I.- Diagnóstico de hipotiroidismo en laboratorio. Cambios en la gestación

El valor de la hormona hipofisaria TSH se eleva en aquellos casos que la hipófisis detecta menor función del tiroides. Además las hormonas principales tiroideas, la tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) en su fracción libre están disminuidas en el hipotiroidismo clínico. Dentro del estudio tiroideo también pueden evaluarse los anticuerpos anti-tiroideos.
La glándula tiroidea aumenta de tamaño y en su función en todas las gestantes (al menos un 10-20%); el embarazo representa una prueba de estrés para algunos órganos y el tiroides es un ejemplo. Una gestante con ingesta normal de iodo y un tiroides normal se adapta sin problemas; sin embargo, un tiroides con menor reserva tiroidea (por enfermedades previas, por extirpación parcial tiroidea o por hipotiroidismo subclínico previo) puede verse abocado a un hipotiroidismo franco durante la gestación.


Cuando existe hipotiroidismo clínico hay unanimidad en la necesidad e importancia de tratar a la embarazada. Existe evidencia de que hay más complicaciones obstétricas (desprendimiento de placenta, hemorragia postparto, y recién nacidos de bajo peso) así como más probabilidad de alteraciones del desarrollo neurológico fetal, o menor puntuación en test Apgar al nacer en estos casos. 

II.- ¿ Qué hacemos con las gestantes sin síntomas ? ¿ La disfunción tiroidea en estos casos implica un problema de salud ?

Existen dos posibilidades de manejo del hipotiroidismo subclínico:
1.- Hacer analítica a gestantes con riesgo de disfunción tiroidea (cribado a grupo de riesgo)
2.-Realizar una analítica de TSH en sangre a todas las embarazadas con el primer análisis del embarazo (cribado universal)

1.-Cribado en casos de riesgo para disfunción tiroidea:
La American Thyroid Association (ATA)  en 2011, y la Endocrine Society 2007  propugnan realizar screening de la disfunción tiroidea sólo en estas gestantes:
a) mujeres con historia tiroidea previa (bocio, anticuerpos antitiroideos previos, irradiación cervical o cirugía de tiroides)
b) historia familiar de enfermedades tiroideas
c) signos o síntomas de hipotiroidismo
d) diabetes tipo I u otras enfermedades autoinmunes
e) antecedente de abortos, prematuridad; infertilidad, esterilidad previas
f) obesidad mórbida (IMC>40)
g) tratamientos con litio, amiodarona o contrastes yodados en fecha reciente.
h) gestantes de edad igual o superior a 30 años.

2.-Cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación

Como el hipotiroidismo subclínico puede llegar al 3-5 % de la población, y hay algunos estudios aislados que indican que parece asociarse a peores resultados perinatales, y hacer una analítica en sangre de TSH es muy barato, y a su vez dar en su caso levotiroxina no es nocivo, podemos pensar que realizar esta analítica a todas las gestantes puede ser conveniente pues no habría ningún perjuicio en ningún caso.

Además sabemos que si no hacemos cribado poblacional, aproximadamenteun 30%  de los hipotiroidismos subclínicos quedarían sin diagnosticar. Y ese es el principal argumento que se esgrime para propugnar cribado universal.

III.- Para realizar un cribado universal existen unos requisitos conocidos como criterios de Wilson y Jugner (1.968)
1.            La enfermedad debe ser un problema de salud importante.
2.   Debe existir un tratamiento aceptado para aquellos pacientes identificados con la enfermedad.
3.            Deben existir recursos para el diagnóstico y tratamiento deben estar disponibles.
4.            La enfermedad debe estar en una fase latente o con sintomatología precoz detectable
5.            Hay que disponer de una prueba de cribado válida
6.            La prueba de cribado debe ser aceptada por la población.
7.        La historia natural del problema de salud, desde la fase de latencia hasta la enfermedad manifiesta, tiene que ser comprendida adecuadamente.
8.            Debe existir acuerdo en cuanto al tratamiento de los pacientes

9.     El costo total de encontrar un caso tiene que estar equilibrado económicamente en relación con el coste de la asistencia sanitaria general dedicada al problema
10.        La detección de casos debe ser un proceso continuado y no como un proyecto único que se lleva a cabo una sola vez.

IV.-  Argumentación

1.- La sociedad, y más concretamente la mujer embarazada demanda un análisis exhaustivo de todo lo concerniente al desarrollo fetal. Los sanitarios y la sociedad queremos actuar ante un problema de salud; hay que intentar poner remedio, es nuestro trabajo y el anhelo social. Sin embargo muchas veces, tras estudiar e investigar un problema puede decidirse no actuar, no por pasividad, sino porque intervenir empeora las cosas. Primum non nocere.
2.- En obstetricia  existen muchos otros ejemplos de tratamientos que se dan a veces, fuera de indicación, porque así parece que estamos actuando: aspirina infantil, progesterona natural, heparina profiláctica, inducciones del parto
3.- El punto de corte de TSH en la gestación es más bajo que en la población normal en población no embarazada (5 microUI/mL). El valor propuesto como punto de corte por las sociedades internacionales y que propugna la SEGO (2.5 microUI/mL) en primer trimestre es claramente más bajo que el que refieren los estudios realizados en población española (Aragón, Cataluña, Cartagena, Jaén, El Bierzo) (2.63,4.74,3.71, 4.18, 3.59), por lo que utilizar un cut-off de 2.5 posiblemente va sobrediagnosticar y yatrogenizar el embarazo. Las propias sociedades internacionales propugnan que se evalúen valores de referencia de cada área, y sólo en caso de no disponerlos utilizar el 2.5 microUI/mL como punto de corte.
4.- La existencia de una amplia lista de factores de riesgo para realizar un cribado selectivo también incluye a todas las gestantes con edad igual a superior a 30 años con lo cual ya seleccionamos un segmento muy significativo a la vulnerabilidad de la hipofunción tiroidea.
5.- Quizá durante años no hemos realizado determinaciones de TSH a determinada población de riesgo (p.ej, obesidad mórbida, antecedentes de aborto o prematuridad) y ahora por compensación el péndulo se ha desplazado exagerando la población a la que realizar esa analítica. El cribado del riesgo se realiza con una buena anamnesis de los factores de riesgo (familiares, antecedentes, fármacos, edad, peso, etc) que nos seleccione la población. Y es importante no dejar de medir la TSH a esa población seleccionada.
6.- Podemos dejar de diagnosticar un 30 % de los hipotiroidismos subclínicos; eso puede representar quizá el 1-1.5 % del total de gestantes. Parecería posible que de la misma manera que el hipotiroidismo clínico mejora resultades perinatales y obstétricos y neurológicos infantiles, eso pudiera ocurrir en el subclínico; eso no deja de ser algo plausible, o intuitivo pero no demostrado.  Y tampoco está demostrado es que esas gestantes se beneficien del tratamiento.

Hay muchos trabajos que han buscado diferencias en los resultados perinatales de madres con hipotiroidismo subclínico con la hipótesis de una posible mejora en la función neurológica infantil pero actualmente no hay diferencias significativas concluyentes. No existe un ensayo clinico aleatorizado que nos haya demostrado que el tratamiento del hipotiroidimo subclínico produce algún beneficio en los resultados perinatales o coeficiente intelectual de los hijos. Hay en marcha un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evaluará coeficiente intelectual en niños de 5 años, hijos de gestantes con hipotiroidismo subclínico; hasta 2.015 no existirán resultados preliminares.
Actualmente no hay evidencia de que el cribado universal sea coste-efectivo; habría que demostrar la mejoría en resultados neurológicos infantiles.


V.- El cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación ME DA MIEDO.

1.- Me da miedo que se introduzca una analítica más en una gestación normal.
2.- Me da miedo que empiecen a sonar teléfonos de gestantes angustiadas porque su TSH es igual a 2.7 micro UI/mL
3.- Me da miedo que empiece un peregrinar de gestantes medico familia-matrona-endocrino-obstetra por cribados de analitica tiroidea ( pérdida de tiempo personal de la gestante, salas de espera, aumento de procesos sanitarios...)
4.- Me da miedo que los obstetras empecemos a derivar aun más al endocrinólogo una patología inexistente , en vez de realizar buena anamnesis, sustituyendo el buen criterio por una petición automática de interconsulta.
5.- Me da miedo que, involuntariamente, los endocrinólogos encuentren en la disfunción subclínica tiroidea de la gestante a una “enferma” a la que introducir en un rosario de citas, controles y analíticas extra.
6.- Me da miedo que el menor valor de cut-off de la TSH en la gestación nos dispare el numero de embarazadas “con el tiroides alterado” y nos volvamos todos un poco locos buscando un hipotiroidismo subclínico que no es un problema real de salud pública.
7.- EN RESUMEN , me da pánico yatrogenizar el embarazo, crear una nueva enfermedad en vez curar las que ya tenemos y asustar a la embarazada al introducirle una nueva preocupación en su mayor vulnerabilidad de madre.


El tema es controvertido. Me imagino que la SEGO y la SEEN ( Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) habrán meditado la conveniencia del cribado universal con expertos y buscando acuerdos. Hoy sólo advierto de esos riesgos y de la falta de consenso universal al respecto.
Si finalmente hemos decidido en España determinar la TSH en la primera analítica a todas las gestantes lo acepto (es capital establecer un cut-off en áreas españolas), pero por favor no confundamos a la embarazada y no la asustemos. Formémonos, estudiemos, realicemos procedimientos sencillos de interacción entre sanitarios (médicos de familia , obstetras, matronas y endocrinólogos), para no alterar el normal curso de un embarazo normal; comprendamos los matices, para no dar importancia a las cosas si no la tienen.
Cuidemos el tiroides, claro que sí, y a la embarazada que lleva ese tiroides. No tenemos  ningún derecho a preocupar a una gestante si no hay necesidad, es un imperativo ético el que tenemos.

----
NOTA: Existe muchísima bibliografía respecto a este tema, que debido al carácter divulgativo de este blog no he puesto. Existen guías de la SEGO, SEEN, Endocrine Society, ATA, Conferencias de consenso y artículos nacionales que están aportando puntos de corte propios para esas áreas.

viernes, 9 de agosto de 2013

MACROSOMÍA FETAL: ¡QUÉ GORDO Y SANO ESTÁ MI BEBÉ!

En estos últimos días ha aparecido en la prensa española el record de peso fetal al nacer. Ha ocurrido en Denia: recién nacida de 6.2 Kg . Se ha dicho que es el bebé más grande nacido por vía vaginal en España.
 Y poco más ha sido la información. Se ha dicho que el bebé está "sorprendentemente bien"(sic). Realmente ha sido una pura noticia veraniega de relleno, pero suscita comentarios a obstetras y neonatólogos. Aquí os lanzo mi opinión que añado a la de algún colega.




I.- El peso del recién nacido: desconocimiento y prestigio social.
El peso de los recién nacidos, en España, no era algo relevante hasta hace unos decenios. Muchas veces no se pesaban los niños al nacer, y otras veces, la madre olvidaba el peso de su hijo. Por otro lado, el afán por exagerar/presumir, muy propio de los humanos- y a veces los españoles, más-, ha hecho que exageremos los pesos que decíamos tenían nuestros antepasados. Con mucha frecuencia escucho en la consulta a padres, y no digamos a abuelos que dicen con solemne rotundidad: "pues tu padre pesó 5  Kg, o la abuela al nacer pesó 5 kg y medio". Esos pesos, que tan frecuentemente se dicen en tertulias de abuelos, son... simplemente mentira, pero jamás voy a contradecir un record familiar que es motivo de orgullo de raza. ¿Por qué  digo que es falso? 
Porque son pesos  realmente muy muy excepcionales; en más de 10 años de guardias  apenas he visto un par de recién nacidos mayores de 5.000 g. Y  no puede haber tanto abuelo  antiguo macrosoma fetal, no cuadra.
Hace 50 años era frecuente no pesar a los recién nacidos, y se decía un peso "a ojo": a mayor peso, más importante la comadrona o el médico (cuanto más grande, más merito tenía el partero), y más alegría para la madre (cuanto más le dijeran que era su peso, más meritorio había sido su esfuerzo, y más robusto era el bebé "¡qué niño tan hermoso!"). El niño gordo era un niño sano; la postguerra y la desnutrición llevó a desear fetos y niños obesos. Por otra parte, anotar el pesó de un bebé en un historial médico se consideraba algo poco interesante aun siendo algo tan sencillo, tan numérico de contabilizar; se veía algo inútil, era otra época y no existía la actual inquietud por la salud perinatal.

II.-  ¿ Qué es la macrosomía fetal ?
Los obstetras estudiamos más los fetos pequeños,con retraso de crecimiento, pero también debemos atender el otro extremo de la curva de Gauss,  el feto grande para la edad gestacional  y macrosoma fetal; sobretodo los pocos que se acercan a una raya peligrosa: 4.500 g.
La definición de macrosomía es variada. Los pesos considerados para la macrosomía varían entre 4.000 g, 4.200 g y 4.500 g.  En el Practical Bulletin, Fetal Macrosomia del American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG)  se apoya la definición de Macrosomía para los fetos de más de 4.500 gque representan aproximadamente el 1% del total de recién nacidos.Es muy ilustrativa la lectura de ese paper; es del año 2000, pero se ha ratificado el texto en 2013.
Existen muchos bebés de unos 4.000 g que no me atrevo a llamar macrosomas. pero conforme el peso fetal crece, la frecuencia se hace más excepcional ; de tal modo que el percentil 97 de las tablas españolas SEGO (tablas del Dr. Santamaría, grupo de trabajo de Segovia) está en 4250 grs. Es decir sólo un 3% de los recién nacidos pesa más de 4.250 grs.
Claramente podemos hablar de macrosoma, feto patológicamente grande con RN mayores de 4.500 g.


III.- ¿ Por qué un recién nacido es más grande?


Por factores genéticos y/o por mayor oferta de nutrientes: La obesidad materna y la diabetes materna son dos buenos ejemplos. También sabemos que las madres multíparas, o con embarazos prolongados, o con antecedentes de otros fetos macrosomas tienen más posibilidades.En el caso de la diabetes, la hiperglucemia materna condiciona hiperglucemia fetal, y ésta a su vez, hiperinsulinemia que es la que estimula el crecimiento de los tejidos sensibles a insulina (hígado, músculo, miocardio y grasa subcutánea). El feto vive en un ambiente con más azúcar constante, como si estuviera comiendo chucherías todos los días. Hablo de una diabetes mal controlada, lógicamente.


IV ¿Qué riesgos tiene un feto mayor de 4.500 g. con el parto/cesárea ?

Estos riesgos resumidamente son los siguientes:

  • Desproporción cefalo-pélvica (una causa frecuente de cesárea intraparto)
  • Distocia de hombros ( exclusiva del parto vía vaginal)
  • Traumatismos canal del parto (más desgarros vaginales, o uterinos si cesárea)
  • Hemorragia postparto
  • Hipoglucemia, policitemia
  • Parálisis braquial y fractura clavícula

V.- La distocia de hombros, es un evento de gran riesgo para el feto en el parto, más frecuente en los fetos grandes, y a ello me referiré más detalladamente. Tiene lugar por la imposibilidad extraer el diámetro de los hombros atrapado por la sínfisis púbica de la madre una vez que la cabeza fetal ha nacido. Podemos visualizarlo mejor en una Animación Médica sobre la Distocia de Hombros en 3D  Ocurre que el diámetro de la pelvis permite el paso del diámetro de la  cabeza, que sí sale, pero no se logra la salida del diámetro de los hombros. Al quedar el hombro anterior impactado, existe incapacidad de continuar el parto normalmente; es una verdadera urgencia obstétrica, en la que solo tenemos unos pocos minutos y habitualmente se resuelve con algunas maniobras, pero puede ser dramático si no se resuelve pronto. Su incidencia es afortunadamente muy baja y está claramente asociada a fetos más grandes y a fetos hijos de diabéticas, como variables independientes; los fetos hijos de madre diabética tienen una diferente distribución de la grasa y la ratio entre los diámetros abdomen/cabeza es mayor, y esto les hace tener más riesgo per se aunque su peso no sea enorme. No obstante, la distocia de hombros severa es rara, pues normalmente un feto muy grande no puede descender su polo cefálico por la pelvis, con lo cual se estaciona el parto mucho antes y no llega a haber expulsión de la cabeza tampoco).  La secuela más frecuente de la distocia de hombros es la parálisis braquial obstétrica, que puede ser variable, parcial, total, transitoria o permanente, dependiendo de qué raíces nerviosas se afecten y si hay un elongamiento o una sección de las mismas.

VI.- ¿ Podemos prevenir la macrosomía ?

No es fácil resumirlo de manera divulgativa y breve. Lo intento en cuatro puntos:

1.-Debemos diagnosticar la diabetes gestacional como gran factor de riesgo, realizando un correcto cribado a todas las embarazadas, sin introducir miedos, pero sí realizando un correcto control glucémico. La gestante diabética, con control dietético, y a veces con insulina debe tener una glucemia aceptable, perfecta si es posible.
2.- Existen decenas de fórmulas para el cálculo ecográfico del peso fetal, siendo las más populares las de Hadlock (1.985), pero la estimación de peso fetal es particularmente inexacta en los Fetos Grandes para la edad Gestacional;  el cálculo del peso fetal es difícil por ecografía, y sujeto a gran errror y variabilidad en los fetos grandes. Este hecho es muy relevante y hace difícil establecer certezas.
3.-Prestaremos más atención a los fetos a término con cálculo de peso mayor a 4.500 g.; es conveniente que sean al menos dos obstetras quienes ratifiquen que un feto pesa más de 4.500 g. A las madres con fetos sobre los que podamos asegurar que pesan más de 4.500 g con una certeza razonable, debemos ofrecerle cesárea electiva o programada. 


4.-  La distocia de hombros es impredecible e imprevisible, ocurre al final del parto, cuando todo está presto a terminar; debemos vigilar esos embarazos e informar a esa gestante. No estoy de acuerdo en realizar cesárea electiva si la estimación de peso está entre 4.000 y 4.500 g. Comprendo que es un intervalo de pesos sobre el que nos fijamos; en estos casos valoraremos la existencia de datos adicionales: cesárea anterior y sobretodo de diabetes gestacional para decidir la vía de parto y si hay que finalizar antes, explicando al a gestante la situación, todo con la mayor cautela. Es peligroso generalizar y "bajar el listón", pues acabaríamos haciendo cesáreas programadas a bebés de 3.700 g (recordemos el gran error de cálculo ecográfico). Recordemos la filosofía que impregnaba el artículo de hace unos meses Cesáreas programadas sin indicación médica  Por tanto, NO es cierto, como algunos creen, que todo embarazo con peso fetal estimado superior a 4.000 g deba terminar en cesárea. Parecería intuitivo y lógico pero no está demostrado actualmente. La última Revisión Cochrane: Inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta  desaconseja la inducción antes del término para prevenir complicaciones derivadas de la macrosomía en gestantes no diabéticas. 


VI.- CONCLUSION FINAL:
Obviamente el caso comentado al inicio,del recién nacido de 6.200 g. es excepcional y por eso sale en prensa. Pero es también sin ninguna duda un fracaso de la medicina. Desconozco si es una gestación controlada (lo dudo). Estamos ante un caso muy raro, en el que nada es lo fantástico que parece: Estos recién nacidos son 'gigantes con pies de barro'  y os aconsejo lectura del post El tamaño sí que importa del neonatólogo José Mª Lloreda.

 Un último dato, Dear Watson: Si observáis el vídeo del recién nacido en el enlace inicial, o estas fotos publicadas en prensa, el bebé tiene su brazo izquierdo siempre extendido. ¿Casualidad? No lo creo;he visto varias fotos de prensa del bebé de la noticia y en todas aparece sin flexión de su brazo izquierdo, algo típico de la parálisis braquial propia de la distocia de hombros en un parto vaginal con rotación OIDA en la que el hombro izquierdo queda anterior e impactado en la sínfisis púbica materna. Bien mirado, es la mínima secuela que a un ejemplar de este tamaño puede sucederle. Ojalá sea algo transitorio y el bebé se recupere.
"It´s a shoulder dystocia. Elementary, my dear Watson !"


martes, 6 de agosto de 2013

EL KIWI ES IMPORTANTE EN ALGUNOS PARTOS

 El kiwi resulta actualmente importante en las embarazadas. Es una fruta extremadamente rica en vitamina C y fibra, que está recomendada por los dietistas para mejorar el tránsito enlentecido. Sin embargo, hoy no vamos a hablar del kiwi-fruta, ni del kiwi-arbol ni tampoco del otro kiwi, ese peculiar ave que habita en Nueva Zelanda
Hoy hablamos de otro kiwi: la ventosa Omnicup-kiwi y su proliferación en los paritorios españoles.


I.- Si observamos una animación en 4-D de un parto vaginal nos damos mejor cuenta de un hecho obvio: el canal del parto, aun siendo el camino natural del feto en la pelvis de la mujer, es un espacio estrecho; casi siempre es suficiente para que un bebé bien colocado pueda nacer normalmente solo con las contracciones del músculo uterino, junto la prensa abdominal de la madre con sus pujos. Sin embargo, en ocasiones, se enlentece el desarrollo del parto,muchas veces porque la proporción pelvis-cabeza fetal es más ajustada; en esos casos hay que saber esperar más, con la parturienta en  posición adecuada.(Nuestra sociedad, ansiosa y cinematográfica, asocia fácilmente el parto con algo explosivo y rápido.)

 Otras veces, a pesar de esperar más tiempo, la cabeza fetal no desciende con el nacimiento espontáneo del feto (parto eutócico) sino que persiste bastante baja, pero estacionada; en otras ocasiones, surge un compromiso fetal intraparto grave que puede obligarnos a extraer urgentemente a un feto bastante descendido en el canal del parto con buena evolución mecánica del parto, pero  al que no le podemos permitir esperar, pues su integridad corre riesgo. Es una personita a la que tenemos que ayudar urgentemente. Son esas situaciones en las que la cabeza fetal está lo suficientemente baja como para desaconsejar una cesárea, y a la vez lo suficientemente alta en el canal del parto como para esperar un tranquilo parto espontáneo.(Para que me entendais, la cesárea no sirve siempre para todo; con una cabeza fetal baja , podemos tener graves desgarros uterinos al intentar sacar el feto "por arriba")
En estos casos, existen instrumentos obstétricos, que correctamente aplicados, pueden lograr la extracción fetal satisfactoriamente. Son grandes inventos. Estos partos se llaman partos instrumentales. Los instrumentos actuales que disponemos en una Maternidad son el fórceps, la ventosa y las espátulas.
Hoy me quiero detener en la ventosa, haciendo también alguna consideración inicial y breve al fórceps como comparación.

II.-Las estadísticas españolas de parto instrumental son las siguientes: (el catedrático Prof. Fabre ha realizado una ilustrativa ponencia al respecto en el Congreso SEGO Tenerife, Mayo 2013):
A) En España la  tasa de partos instrumentales (fórceps, ventosa o espátulas) puede estar en un 15% y se mantiene estable en los últimos 10 años. 
B) La frecuencia en el tipo de instrumento que se utiliza es muy variada entre comunidades autónomas. Hay lugares donde casi solo se utilizan fórceps y nada la ventosa y viceversa; las espátulas son claramente de segunda/tercera opción.
C) El traumatismo materno en el parto instrumental es más alto en relación a las cesáreas y no digamos frente al parto eutócico (3.51 %, 0.34 % y 0.8 %)

III.- El fórceps es el instrumento obstétrico clásico. Es cierto que el fórceps es bello y útil, y que tiene una bonita historia. Pero la historia avanza y aporta nuevos instrumentos. El fórceps de los hermanos Chamberlen se introdujo en el año 1.600 aproximadamente. El fórceps es un instrumento clásico, con muchas variantes ( Naegele y Kjelland los más conocidos) y al que se han dedicado muchas páginas. El conocimiento técnico de la posición exacta de la cabeza fetal, la técnica en la aplicación de sus ramas, la rapidez en la extracción fetal ha rodeado al fórceps de un aura en el mundo obstétrico, pero a la vez  genera respeto cuando no miedo en la población general. Tiene asociado una injusta mala prensa, más debido al pasado que al presente. Los fórceps actualmente aplicados se hacen en unos planos medio-bajo; no se realizan fórceps altos propios de otra época y que eran los responsables a veces de lesiones maternofetales. La población tiene miedo al fórceps por el riesgo fetal, cuando sin embargo quizá actualmente son más relevantes los riesgos maternos. Pero otro día hablaremos más del fórceps, pues tiene una interesante historia y entidad para dedicarle más de una entrada bloggera.

IV.- En 1953, el obstetra sueco Mälstrom introdujo un nuevo instrumento: la ventosa obstétrica, dando lugar a una realidad ya comentada siglos antes (el británico James Yonge, cirujano de Plymouth, ya en 1.705 sugirió esta idea). La ventosa metálica de Mälstrom consiste en una ventosa de acero inoxidable de 5 cm de diámetro, con una cadena de tracción en el interior de un tubo de plástico conectado a un sistema de vacío, que se realiza durante 4  minutos hasta 0.8 Kg/ cm2 antes de la tracción
Su utilización en España en los años 1960-70 (el Prof. Bedoya en Sevilla, p.ej, fue un entusiasta) y ha sido progresiva. Todavía en los años 80 del siglo XX el fórceps era el instrumento más utilizado en España, pero ha sido superado a partir del año 2.000 por la ventosa.
El obstetra australiano Aldo Vacca publicó en 2.001 un artículo de título Operative vaginal delivery: clinical appraisal of a new vacuum extraction device  mostrándonos una nueva ventosa llamada Omnicup Kiwi , que ahora en cualquier paritorio español llamamos "kiwi". Vacca recogió ideas nuevas de predecesores (como Bird) e ideó un dispositivo de plástico del mismo diámetro (5 cm) pero menor grosor y un delgado tubito flexible que sirve para el vacío así como para la extracción fetal por el obstetra. En esta última década se ha ido popularizando en los paritorios españoles, considerándolo al principio por algunos un vacuo menor, de aspecto de juguete, para pequeñas ayudas; sin embargo, la experiencia en su manejo está logrando muy buenas sensaciones. Faltan más trabajos prospectivos pero la eficacia de la ventosa kiwi está superponiéndose a la ventosa metálica Mälstrom en sus resultados; esa es mi intuición.


Desde mi punto de vista es una variante obstétrica de ventosa muy eficiente, útil y poco traumática. Su precio (actualmente unos 50 euros), tratándose de un instrumento no reutilizable es perfectamente asumible; evitamos montajes, lavados y esterilizaciones de ventosas metálicas más gruesas y traumáticas para el periné de la mujer.


V.- VENTAJAS DEL VACUO. Pienso que el vacuum (o ventosa) ha sido injustamente tratado en los Tratados clásicos de Obstetricia, quizá por tener una curva de aprendizaje menor, y ser más fácil y seguro en su aplicación. A veces parece que las cosas tienen que ser complicadas para tener valor. La ventosa obstétrica o vacuoextractor tiene una serie de indiscutibles ventajas. Repasémoslas:

1.- El vacuo es un instrumento con menos riesgo de lesión materna o fetal que el fórceps, con tasas de éxito similares. Hay variedades de posición fetal 'imposibles' para una ventosa, pero también existen alturas de presentaciones inaccesibles para realizar un fórceps con garantías. Los tratados actuales de Obstetricia permiten aplicar la ventosa en determinados casos (p.ej, multíparas con pelvis favorables) aunque no se llegue a un III plano de Hodge, algo proscrito en el fórceps.
La ventosa no es un instrumento rotador per se, pero al ayudar al descenso de la cabeza fetal por las tracciones intermitentes y sincrónicas, sirve secundariamente de instrumento rotador y de flexión; consigue que el propio feto rote sin necesidad del forceps rotador, que lesiona más fácilmente partes blandas del canal del parto.
2.-  Con la ventosa evitamos realizar la presa parietomalar del forceps sobre la cabeza fetal; con el forceps estamos reduciendo el espacio del canal del parto que ocupan las ramas del mismo, mientras que la ventosa está previa a la cabeza, sin reducirle espacio al canal. El trauma realizado en el periné materno es significativamente menor 
3.-El vacío que se aplica en la ventosa, no se asocia a lesiones relevantes en el feto. El hematoma subgaleal o cefalohematoma descritos en los tratados clásicos de obstetricia como complicaciones de la ventosa son casi nulos si no se realizan más de tres tracciones con buena técnica y no se superan los 0.8 Kg/ cm2. Tras tres tracciones correctas con un resultado infructuoso o ante dos escapes con buena técnica, debemos abandonar la instrumentación; el empecinamiento es una mala cosa, y tiene consecuencias.
Una vez me dijo un obstetra experto: El forceps y la ventosa están hechos para sacar al niño de la pelvis, no para meterlo en ella.


VI.- MIS CONCLUSIONES:

1.- No pocos partos instrumentales se evitan esperando un tiempo de expulsivo suficiente; las ansiedades por acabar el parto antes de lo debido son fuente de intervenciones innecesarias.
2.- No es aceptable la realización de forceps o ventosas docentes en sí mismos; el médico residente que se está formando debe aprender a saber esperar, a evaluar la pelvis de la mujer y estática fetal con exactitud, el motivo del parto instrumental y solo después a colocar la ventosa o el forceps cuando haga falta. Tan importante es saber hacer un parto instrumental, como saber indicarlo correctamente y predecir su éxito con el mínimo/nulo riesgo de daño materno y fetal
3.- El término "ayuda al expulsivo" no es clarificador; se abusa claramente de él, muchas veces por no existir causa del mismo. Debe concretarse el motivo del parto instrumental: expulsivo estacionado 2-3 h, riesgo de pérdida de bienestar fetal, p. ej.
4.-La ventosa tipo kiwi es el instrumento que mejor se integra en la normalización del parto. El fórceps no debe ser excluido de las salas de parto pues puede solventar algunas situaciones comprometidas. Un parto instrumental no es nunca un parto normal, pues requiere instrumentación pero actualmente la ventosa, y en especial el tipo Kiwi Omnicup tiene unas características ideales para la asistencia a un parto  instrumental menos intervencionista, menos "quirúrgico", con menos secuelas y más cercano a las recomendaciones actuales que debemos mantener en cualquier parto.