El nacimiento de un bebé
tras una gestación en un útero transplantado es un hito científico, como fue el
descubrimiento de la penicilina, o tantos otros.
La posibilidad de eliminar
el concepto infertilidad uterina absoluta es el reto y la satisfacción del
equipo sueco que publica esta novedad. Una fecha y un lugar a recordar: 2014. Gotheburgo. Suecia. Su primer firmante es
Mats Brännströn. También aparece entre los firmantes del
artículo, César Díaz-García, ginecólogo español del Hospital La Fe de Valencia.
I. Los transplantes. Un poco de historia
La idea de recomponer
cuerpos con fragmentos de otro
cuerpo es una idea atractiva intuitivamente, a la manera de recuperar la
pieza perdida de un puzzle.
En el Evangelio de San Juan,
Jesús recoloca una oreja seccionada por la espada del apóstol Pedro, y la tradición
cristiana otorga a San Cosme y San Damián, dos hermanos médicos, la autoría del
primer transplante de miembro inferior.
En el ámbito científico
moderno, el primer órgano que se intentó ‘transplantar’ fue la piel, primero
con autoinjertos, en el último cuarto del siglo XIX. Sin embargo, los aloinjertos
intentados, con piel de cadáveres o miembros amputados fueron un auténtico
fracaso, con resultados muy desalentadores. Pensemos que no se conocía nada de
inmunidad ni genética moderna, ni siquiera la existencia de los grupos sanguíneos.
En 1910, en Berlín se
realizó un xenotransplante de riñón utilizando el riñon de un mono, con el
consiguiente mal resultado. En 1911 Kolff describe por vez primera el riñón
artificial, y este hecho hizo retomar el interés por los transplantes; la
insuficiencia renal es una entidad frecuente y devastadora.
Por otra parte tras los
intensos bombardeos de la II Guerra Mundial, y una multitud de víctimas con
quemaduras extensas, los médicos volvieron a replantearse el asunto de los
injertos cutáneos, así como el problema de la tolerancia.
En los años 1940-50 surgen
conceptos como el polimorfismo genético, desarrollándose el concepto de la
histocompatibilidad, primero en el ratón, y así Jean Dausset posteriormente
describe el primer HLA ,human lymphocyte antigen complex. Previamente Medawar había descrito que había una
intolerancia inmunológica al órgano transplantado, lo cual generó en las
siguientes décadas la lucha por lograr esa tolerancia.
El cirujano
norteamericano Joseph Murray realizó con éxito en 1954 el primer transplante renal
exitoso entre unos gemelos y lo publicó en la revista JAMA; en 1990
recibió el Nobel de Medicina.
En la historia de los
transplantes exitosos fueron muy importantes en los años 50, los estudios de Alexis
Carrel, precursor de la cirugía vascular; así como el británico Peter Medawar sobre
rechazo a injertos dérmicos. La conexión vascular de los órganos y su
irrigación es, junto con la inmunotolerancia, las bases generales del éxito de
los trasplantes.
Hasta que en 1962 no se
obtuvo el inmunosupresor
azatioprina no se pudieron hacer transplantes entre personas no
emparentadas, por el rechazo inmunitario. Con frecuencia se olvida que detrás
de esa aureola del cirujano están investigadores básicos sobre inmunología, por
ejemplo, que posibilitan la cirugía exitosa.
En 1963, el cirujano
estadounidense Thomas Starzl realizó el primer transplante de hígado humano; el
transplante hepático tiene una complejidad a priori mayor que el renal podriamos decir,
y requiere un ingente consumo de sangre, requiriéndose conectar la vena cava
inferior, la vena porta, la arteria hepática, y el conducto biliar común.
En 1953 se desarrolló la bomba de circulación extracorpórea, y en 1967 Christiaan Barnard pudo realizar el primer transplante de corazón en humanos; lo realizó en Sudáfrica. Una joven muerta por accidente de tráfico, fue a parar a un cardiópata de 54 años, que vivió dieciocho días y murió de una neumonía secundaria a la inmunosupresión. Cinco años después de Barnard se habían realizado ya 180 transplantes cardiacos en el mundo. En ese mismo 1963, James Ardí realizó el primer transplante de pulmón humano, si bien su paciente sólo sobrevivió dieciocho días. En 1983, Joel Cooper realizó el primer transplante con éxito de un solo pulmón (el paciente vivió siete años más); posteriormente los transplantes de pulmón se han realizado bilaterales, aunque después se ha preferido realizarlo de manera secuencial. Existen también transplantes de lóbulos, pulmonares, y transplantes en dominó, en que un receptor de pulmones y corazón, dona a su vez su corazón sano a otro receptor.
En 1972 tuvo lugar un gran hallazgo para la historia de los
transplantes y la vida de muchos pacientes. Se trataba de un gran farmaco que
mejoraba las expectativas de la azatioprina: la ciclosporina. Se trataba de un compuesto derivado de un
hongo, que inhibe el rechazo,
permitiendo, sin embargo, que el sistema inmunitario pueda combatir las
infecciones. Unos investigadores
japoneses en 1987 publicaron la existencia del tacrolimus, procedente de una bacteria, más potente que la
ciclosporina y con mejores resultados; de hecho, posibilitó éxitos en el
transplante de intestino delgado. El transplante de intestino delgado sigue
siendo un desafío pues es un órgano que tiene elevado número y diferentes
bacterias, así como importante número de leucocitos y gran expresión de
antígenos.
En 2005, los cirujanos
franceses Devauchelle y Dubernerd llevaron el primer transplante parcial de
cara del mundo a una mujer,
injertándole satisfactoriamente la nariz, los labios y el mentón de otra mujer
que acabada de suicidarse. En España Pedro Cavadas realizó en 2009 el primer transplante de cara en
España (y octavo en el mundo), y en
2011 Cavadas realizó el primer transplante mundial simultáneo y bilateral de piernas .
Los transplantes de córnea,
cartílado, hueso, cadena auditiva y válvulas cardiacas son rutinarios, y el
transplante de médula ósea tiene categoría de tratamiento clínico médico. El desarrollo de órganos
nuevos es un ámbito muy interesante, dentro de lo que se llama medicina
regenerativa, aunque suene a ciencia
ficción. En 2006, Anthony Atala en Carolina del Norte creó el primer órgano
cultivado en un laboratorio –una vejiga urinaria-, y lo transplantó con éxito a
un niño. Atala desarrolló vejigas para jóvenes con defectos por la espina
bífida, que evitaran vejigas rígidas que daban reflujo, o neovejigas hechas con
intestino y sus riesgos infecciosos. Hoy en día se investigan otros órganos
artificiales; en 2011 una paciente recibió una traquea sintética creada en
laboratorio a partir de sus células madre.
Muerte cerebral, donación,
conservación de órganos, técnica quirúrgica, inmunología, y control del rechazo
definen la cadena de acontecimientos.
II. Transplante de útero con nacimiento de bebé sano.
Nacimiento exitoso tras un transplante de útero. Ese es el título de un artículo histórico remitido
desde Gotheburgo, Suecia, y que este pasado viernes 3 de Octubre ha publicado la
revista Lancet en su versión
on-line, y que pasamos seguidamente a divulgar y comentar.
La investigación llevaba al
menos diez años detrás de este objetivo, que no podemos dudar en calificar de
hito. Si en 1978, la fecundación in vitro ha logrado disminuir las tasas de
esterilidad, lo cierto es que persistía un tipo de infertilidad ‘absoluta’, la
debida a la ausencia de útero, bien por ausencia congénita (síndrome de Rokitansky), extirpación uterina (histerectomía) previa a tener
descendencia, o existencia de sinequias o adherencias intrauterinas severas.
El transplante uterino es
posiblemente el único en el que el órgano no se pretende que permanezca de manera definitiva; es
más, se contempla la muy probable extirpación del útero pasado un cierto tiempo
(¿1-2 años?) tras el transplante, siempre y cuando la mujer y pareja lo
consientan, para evitar complicaciones del rechazo tardío al órgano.
Ambas donante y receptora
eran mujeres delgadas (IMC de 21 y 20 ), no fumadoras, y sus edades respectivas
eran 61 y 35 años; la donante había tenido en su etapa fértil dos partos
vaginales normales. La donante fue sometida a terapia hormonal, con píldora
anovulatoria, para recuperar ciclos menstruales, que sucedieron satisfactoriamente de manera previa al transplante. La receptora padecía Síndrome de Rokitansy con ausencia de útero
y un solo riñón (monorrena).
La técnica quirúrgica, de
enorme minuciosidad, requirió 10 horas de quirófano en la donante, y 5 horas posteriores en la mujer receptora. (ver figura anexa tomada el artículo de Lancet). La complejidad principal en la donante vino dada por la
necesidad de una extensa disección vascular de los vasos uterinos que incluyan
la parte distal de las arterias y venas iliacas internas. Una hora antes de
finalizar la intervención en la donante, se inició en un quirófano adyacente la
cirugía en la mujer receptora. Se disecaron los vasos iliacos (esta vez los
externos), y se dejan preparados para la anastomosis con la parte distal de los pedículos vasculares de la donante. Además hay que fijar el propio órgano
uterino, ligamentos redondos, uterosacros, y demás suturas, y comprobar la
correcta irrigación del útero en la receptora.
La inmunosupresión durante
la gestación requirió tacrolimus (con control sérico estrecho de sus niveles), azatioprina
y prednisolona. El micofenolato inicial fue sustituido dos meses antes de la
transferencia por la azatioprina por sus riesgos teratogénicos.
A los ocho meses del
transplante apareció una displasia moderada en el cérvix,y cambios sugerentes
de infección por papilomavirus, que obligó a una miniconización cervical. Este fenñomeno de la displasia fue totalmente inesperado para los investigadores.
La fecundación in vitro se realizó en los 6-18 meses antes del transplante; claramente se estimó que era
menos arriesgado que realizarlo de manera posterior al transplante. Se realizaron 3 ciclos de
estimulación, logrando finalmente
11 embriones que se congelaron. La transferencia fue realizada un año tras el transplante, y fue exitosa en el primer intento.
La paciente tomaba AAS 75
mg diariamente desde el
transplante, ácido folico, y 300
mg progesterona diarios hasta la semana 9 tras la transferencia. El embarazo cursó con
normalidad y buenos flujos umbilicales y uterinos con discreta elevación de
creatinina (leve hidronefrosis en gestante monorrena), analítica de la que se recuperó
postparto.
En la semana 31 y 5 días la
gestante ingresó por hipertensión arterial (170/105), cefalea,
proteinuria de 2 g., cuadro compatible con preeclampsia severa; tras manejo con antihipertensivos
(labetalol y nifedipina), y pauta de maduración fetal farmacológica con betametasona,
se realizó cesárea por monitor
cardiotocográfico con riesgo de pérdida de bienestar fetal a las 16 horas del
ingreso. Se obtuvo un recién nacido de 1775 g (percentil 35 de peso), con gasometría ph
cordón en arteria umbilical de 7.21.
La causa de la aparición de preeclampsia
en este caso es desconocida para
los autores del artículo pero tampoco sorprende a ningún obstetra, y en el artículo se
sugieren varios factores: Hay más preeclampsias en inmunosuprimidas, como en las transplantadas renales; la edad avanzada del útero donante, así como la mayor
frecuencia de preeclampsia en embarazos obtenidos mediante ténicas de
reproducción asistida.
El artículo finaliza
afirmando que con esta
demostración se abre una posibilidad para tratar a muchas mujeres en el mundo
con factor uterino de infertilidad.
III. Comentarios ante un hecho histórico. Controversias posibles.
Desde el punto de vista
técnico, el transplante uterino ha tenido lugar sin que exista un equivalente
artificial previo. No existe un útero artificial (por el momento) como existe
un corazón artificial, o una máquina de diálisis o riñón artificial. Es decir,
la ciencia no ha encontrado un órgano que simule la complejidad uterina y su
lecho decidual, un órgano que responda a los estímulos hormonales, y cambios hemodinámicos
y de todo tipo que un embarazo genera. Además, podemos decir que un útero no es funcionante
plenamente con estar irrigado, o ni siquiera si tiene función menstrual, sino si
es capaz de ser hábitat para la implantación, crecimiento y correcto desarrollo
de un nuevo ser.
Desde el punto de vista de la ética el transplante uterino presenta algunas controversias en relación a los
principios de no maleficencia, antonomía, beneficiencia, justicia y dignidad.
Es evidente que la medicina busca curar, y en este caso de ausencia congénita
de útero, el aspecto curativo se evidencia de manera muy clara. Sin embargo,
también cabe plantearse que este proceso de enorme complejidad técnica y costosísimo económicamente, ha expuesto tanto a receptor como a donante a importantes riesgos ¡sin existir una condición
letal! Este aspecto me parece muy
relevante. No es un transplante hepático, renal o cardiaco en un enfermo gravemente enfermo. Aquí no se busca
salvar una vida en peligro, sino cumplir el deseo de una maternidad propia. El deseo
de maternidad está muy acentuado en la mayoría de las mujeres, y buscan
superar barreras pero ¿ debe realizarse a cualquier precio ?
¿Es ético que para
implantar un embrión en ese útero, otros diez embriones estén crioconservados ? ¿No poder ser madre con tu propio útero
obliga a todo este proceso? ¿Más allá de la exhibición médico-quirúrgica, los
médicos tenemos algo que decir, o somos meros instrumentos ante las peticiones
de una mujer...? Son preguntas que dejo en el aire.
El deseo de ser madre, la
maternidad, como sentimiento y deseo tiene una potencia única sobre la mayoría
de las mujeres. Estamos acostumbrados a que haya parejas que gasten mucho dinero en
tener un hijo. Con la Reproducción Asistida han aparecido variantes técnicamente posibles. ¿Es todo lo posible técnicamente, éticamente realizable?
¿ En que casos? ¿ Quién lo decide? Hoy una pareja puede tener un hijo, con óvulos y semen de la pareja en útero propio, o bien con semen de la pareja y óvulos de donante, o incluso con semen y óvulos ambos de donantes, en útero propio; añadámosle consiguientes variantes en mujeres sin pareja.
En España- primer país del mundo en tasa de transplantes- una mujer sin
útero sólo puede ser madre por medio de la adopción -tendría un hijo con los
mismos derechos y obligaciones de madre que considera la Ley para un hijo
natural-; sin embargo no podría ser madre por medio de un útero de alquiler,la llamada maternidad subrogada en el cual se implantaría un embrión formado desde un
óvulo propio en el útero de otra mujer. Actualmente este procedimiento no es legal en España, pero se
calcula que unas 800 parejas españolas contratan cada año vientres de alquiler en el extranjero (Ucrania, EEUU, Rusia, Méjico, son los países más
solicitados donde es legal).
Por último me han asaltado algunas dudas más de técnica anatómica y límite ético: ¿No
sería posible implantar un útero de una mujer donante con sus arterias uterinas en la pelvis de un varón, anastomosando esos vasos a las iliacas
externas de un varón? ¿No se
podría obtener un embarazo en un hombre, o al menos menstruaciones ? ¿Sería técnicamente posible? Más importante: ¿sería
razonable si lo solicitara y quisiera ser
padre/madre ? ¿Por qué no debería ser financiado por la sanidad pública, si un varón- incapaz de gestar por naturaleza- deseara ser madre vivamente ?
1. Livebirth after uterus transplantation. Lancet. Published on line October 5, 2014
2. Succesful homotransplantation of the human kidney between identical twins. JAMA, 1956, 160(4):277-282
3. Pedro G. Barreno. El legado de Hipócrates. 2008. Espasa
4.Clifford A. Pickover. The Medical Book. 2013. Librero b.v. (edición española)
