domingo, 18 de agosto de 2013

CRIBADO UNIVERSAL DEL HIPOTIROIDISMO EN LA GESTACIÓN. UN MIEDO PERSONAL


Se ha propuesto en España el cribado del hipotiroidismo como prueba rutinaria en la primera analítica del embarazo. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) ha publicado en Julio 2.013 un Protocolo asistencial llamado Patología tiroidea y gestación en el que propone el cribado universal del hipotiroidismo en la gestación. Se pretende diagnosticar el hipotiroidismo que no da síntomas, llamado subclínico. En principio es una prueba añadida para mejorar la salud. Sin embargo tengo algunos miedos que intentaré explicar.

I.- Diagnóstico de hipotiroidismo en laboratorio. Cambios en la gestación

El valor de la hormona hipofisaria TSH se eleva en aquellos casos que la hipófisis detecta menor función del tiroides. Además las hormonas principales tiroideas, la tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) en su fracción libre están disminuidas en el hipotiroidismo clínico. Dentro del estudio tiroideo también pueden evaluarse los anticuerpos anti-tiroideos.
La glándula tiroidea aumenta de tamaño y en su función en todas las gestantes (al menos un 10-20%); el embarazo representa una prueba de estrés para algunos órganos y el tiroides es un ejemplo. Una gestante con ingesta normal de iodo y un tiroides normal se adapta sin problemas; sin embargo, un tiroides con menor reserva tiroidea (por enfermedades previas, por extirpación parcial tiroidea o por hipotiroidismo subclínico previo) puede verse abocado a un hipotiroidismo franco durante la gestación.


Cuando existe hipotiroidismo clínico hay unanimidad en la necesidad e importancia de tratar a la embarazada. Existe evidencia de que hay más complicaciones obstétricas (desprendimiento de placenta, hemorragia postparto, y recién nacidos de bajo peso) así como más probabilidad de alteraciones del desarrollo neurológico fetal, o menor puntuación en test Apgar al nacer en estos casos. 

II.- ¿ Qué hacemos con las gestantes sin síntomas ? ¿ La disfunción tiroidea en estos casos implica un problema de salud ?

Existen dos posibilidades de manejo del hipotiroidismo subclínico:
1.- Hacer analítica a gestantes con riesgo de disfunción tiroidea (cribado a grupo de riesgo)
2.-Realizar una analítica de TSH en sangre a todas las embarazadas con el primer análisis del embarazo (cribado universal)

1.-Cribado en casos de riesgo para disfunción tiroidea:
La American Thyroid Association (ATA)  en 2011, y la Endocrine Society 2007  propugnan realizar screening de la disfunción tiroidea sólo en estas gestantes:
a) mujeres con historia tiroidea previa (bocio, anticuerpos antitiroideos previos, irradiación cervical o cirugía de tiroides)
b) historia familiar de enfermedades tiroideas
c) signos o síntomas de hipotiroidismo
d) diabetes tipo I u otras enfermedades autoinmunes
e) antecedente de abortos, prematuridad; infertilidad, esterilidad previas
f) obesidad mórbida (IMC>40)
g) tratamientos con litio, amiodarona o contrastes yodados en fecha reciente.
h) gestantes de edad igual o superior a 30 años.

2.-Cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación

Como el hipotiroidismo subclínico puede llegar al 3-5 % de la población, y hay algunos estudios aislados que indican que parece asociarse a peores resultados perinatales, y hacer una analítica en sangre de TSH es muy barato, y a su vez dar en su caso levotiroxina no es nocivo, podemos pensar que realizar esta analítica a todas las gestantes puede ser conveniente pues no habría ningún perjuicio en ningún caso.

Además sabemos que si no hacemos cribado poblacional, aproximadamenteun 30%  de los hipotiroidismos subclínicos quedarían sin diagnosticar. Y ese es el principal argumento que se esgrime para propugnar cribado universal.

III.- Para realizar un cribado universal existen unos requisitos conocidos como criterios de Wilson y Jugner (1.968)
1.            La enfermedad debe ser un problema de salud importante.
2.   Debe existir un tratamiento aceptado para aquellos pacientes identificados con la enfermedad.
3.            Deben existir recursos para el diagnóstico y tratamiento deben estar disponibles.
4.            La enfermedad debe estar en una fase latente o con sintomatología precoz detectable
5.            Hay que disponer de una prueba de cribado válida
6.            La prueba de cribado debe ser aceptada por la población.
7.        La historia natural del problema de salud, desde la fase de latencia hasta la enfermedad manifiesta, tiene que ser comprendida adecuadamente.
8.            Debe existir acuerdo en cuanto al tratamiento de los pacientes

9.     El costo total de encontrar un caso tiene que estar equilibrado económicamente en relación con el coste de la asistencia sanitaria general dedicada al problema
10.        La detección de casos debe ser un proceso continuado y no como un proyecto único que se lleva a cabo una sola vez.

IV.-  Argumentación

1.- La sociedad, y más concretamente la mujer embarazada demanda un análisis exhaustivo de todo lo concerniente al desarrollo fetal. Los sanitarios y la sociedad queremos actuar ante un problema de salud; hay que intentar poner remedio, es nuestro trabajo y el anhelo social. Sin embargo muchas veces, tras estudiar e investigar un problema puede decidirse no actuar, no por pasividad, sino porque intervenir empeora las cosas. Primum non nocere.
2.- En obstetricia  existen muchos otros ejemplos de tratamientos que se dan a veces, fuera de indicación, porque así parece que estamos actuando: aspirina infantil, progesterona natural, heparina profiláctica, inducciones del parto
3.- El punto de corte de TSH en la gestación es más bajo que en la población normal en población no embarazada (5 microUI/mL). El valor propuesto como punto de corte por las sociedades internacionales y que propugna la SEGO (2.5 microUI/mL) en primer trimestre es claramente más bajo que el que refieren los estudios realizados en población española (Aragón, Cataluña, Cartagena, Jaén, El Bierzo) (2.63,4.74,3.71, 4.18, 3.59), por lo que utilizar un cut-off de 2.5 posiblemente va sobrediagnosticar y yatrogenizar el embarazo. Las propias sociedades internacionales propugnan que se evalúen valores de referencia de cada área, y sólo en caso de no disponerlos utilizar el 2.5 microUI/mL como punto de corte.
4.- La existencia de una amplia lista de factores de riesgo para realizar un cribado selectivo también incluye a todas las gestantes con edad igual a superior a 30 años con lo cual ya seleccionamos un segmento muy significativo a la vulnerabilidad de la hipofunción tiroidea.
5.- Quizá durante años no hemos realizado determinaciones de TSH a determinada población de riesgo (p.ej, obesidad mórbida, antecedentes de aborto o prematuridad) y ahora por compensación el péndulo se ha desplazado exagerando la población a la que realizar esa analítica. El cribado del riesgo se realiza con una buena anamnesis de los factores de riesgo (familiares, antecedentes, fármacos, edad, peso, etc) que nos seleccione la población. Y es importante no dejar de medir la TSH a esa población seleccionada.
6.- Podemos dejar de diagnosticar un 30 % de los hipotiroidismos subclínicos; eso puede representar quizá el 1-1.5 % del total de gestantes. Parecería posible que de la misma manera que el hipotiroidismo clínico mejora resultades perinatales y obstétricos y neurológicos infantiles, eso pudiera ocurrir en el subclínico; eso no deja de ser algo plausible, o intuitivo pero no demostrado.  Y tampoco está demostrado es que esas gestantes se beneficien del tratamiento.

Hay muchos trabajos que han buscado diferencias en los resultados perinatales de madres con hipotiroidismo subclínico con la hipótesis de una posible mejora en la función neurológica infantil pero actualmente no hay diferencias significativas concluyentes. No existe un ensayo clinico aleatorizado que nos haya demostrado que el tratamiento del hipotiroidimo subclínico produce algún beneficio en los resultados perinatales o coeficiente intelectual de los hijos. Hay en marcha un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evaluará coeficiente intelectual en niños de 5 años, hijos de gestantes con hipotiroidismo subclínico; hasta 2.015 no existirán resultados preliminares.
Actualmente no hay evidencia de que el cribado universal sea coste-efectivo; habría que demostrar la mejoría en resultados neurológicos infantiles.


V.- El cribado universal del hipotiroidismo subclínico en la gestación ME DA MIEDO.

1.- Me da miedo que se introduzca una analítica más en una gestación normal.
2.- Me da miedo que empiecen a sonar teléfonos de gestantes angustiadas porque su TSH es igual a 2.7 micro UI/mL
3.- Me da miedo que empiece un peregrinar de gestantes medico familia-matrona-endocrino-obstetra por cribados de analitica tiroidea ( pérdida de tiempo personal de la gestante, salas de espera, aumento de procesos sanitarios...)
4.- Me da miedo que los obstetras empecemos a derivar aun más al endocrinólogo una patología inexistente , en vez de realizar buena anamnesis, sustituyendo el buen criterio por una petición automática de interconsulta.
5.- Me da miedo que, involuntariamente, los endocrinólogos encuentren en la disfunción subclínica tiroidea de la gestante a una “enferma” a la que introducir en un rosario de citas, controles y analíticas extra.
6.- Me da miedo que el menor valor de cut-off de la TSH en la gestación nos dispare el numero de embarazadas “con el tiroides alterado” y nos volvamos todos un poco locos buscando un hipotiroidismo subclínico que no es un problema real de salud pública.
7.- EN RESUMEN , me da pánico yatrogenizar el embarazo, crear una nueva enfermedad en vez curar las que ya tenemos y asustar a la embarazada al introducirle una nueva preocupación en su mayor vulnerabilidad de madre.


El tema es controvertido. Me imagino que la SEGO y la SEEN ( Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) habrán meditado la conveniencia del cribado universal con expertos y buscando acuerdos. Hoy sólo advierto de esos riesgos y de la falta de consenso universal al respecto.
Si finalmente hemos decidido en España determinar la TSH en la primera analítica a todas las gestantes lo acepto (es capital establecer un cut-off en áreas españolas), pero por favor no confundamos a la embarazada y no la asustemos. Formémonos, estudiemos, realicemos procedimientos sencillos de interacción entre sanitarios (médicos de familia , obstetras, matronas y endocrinólogos), para no alterar el normal curso de un embarazo normal; comprendamos los matices, para no dar importancia a las cosas si no la tienen.
Cuidemos el tiroides, claro que sí, y a la embarazada que lleva ese tiroides. No tenemos  ningún derecho a preocupar a una gestante si no hay necesidad, es un imperativo ético el que tenemos.

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NOTA: Existe muchísima bibliografía respecto a este tema, que debido al carácter divulgativo de este blog no he puesto. Existen guías de la SEGO, SEEN, Endocrine Society, ATA, Conferencias de consenso y artículos nacionales que están aportando puntos de corte propios para esas áreas.

4 comentarios:

  1. Tienes toda la razón. Bastante yatrogenizado está el embarazo ya de por si, no?

    Estoy en mi semana 35 de embarazo y esperando con ansia ese post sobre inducciones!!

    Por cierto, ayer acudí a mi cita con la gine y me dijo que la niña ya pesaba 3 kg. (percentil 90). Se asustó. Yo no. Y no me gustó porque aunque intenté explicarle que en el caso de mi primera hija me pasó exactamente lo mismo (me pronosticaban 3 kg. en la misma semana y mes y medio después nació con 3.500 kg.) no me hizo caso. No me escuchó, me oyo, pero no me escuchó. Y lo anotó en mi historial (que pesaba 3 kg y rondaba el percentil 90, no lo que yo le conté). En fin.

    Un abrazo.

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  2. He topado con tu articulo que me parece sumamente interesante y con el que estoy plenamente de acuerdo.soy médico de atencion primaria y aunque manejo poco embarazo en la actualidad, me niego a medicalizar banalmente el embarazo. Tengo una percepcion, que solo es una percepcion que quiza carezca de toda certeza, y te la expongo: ¿es posible un aumento de abortos tempranos en gestante con hipotiroidismo subclinico con cortes en tsh de 2.5 tratadas con levotiroxina?

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    1. Manuel, en mi último embarazo, la TSH jamás bajó de 15. Todos los casos que he oído de abortos espontáneos han tenido la TSH arriba de 5.

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  3. Hola! acabo de encontrar tu blog y este artículo en especial me llamó mucho la atención. En México nunca se hacen exámenes de tiroides a embarazadas, a menos que haya, como en mi caso, hipotiroidismo clínico establecido. Yo a todas mis amigas les insisto que se midan la TSH cuando se hacen todos los demás análisis, simplemente porque el hipotiroidismo es una causa de aborto que le ha ocurrido a varias personas que conozco, que si hubieran detectado la tendencia anteriormente, habrían podido prevenirlo.
    Dicho esto, aunque estoy de acuerdo con el escaneo universal, no lo estoy con el límite de TSH, ya que éste está calculado para casos como el mío y aun así, invariablemente termino con hipertiroidismo debido a la obsesión por bajar la TSH.
    Si un hipotiroidismo subclínico no es factor para aborto espontáneo y no parece afectar al bebé, y además de todo desaparece cuando termina el embarazo, lo conveniente sería elevar el límite de TSH a 4.5 ó 5 y enfocarse en hipotiroidismos clínicos.

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