viernes, 9 de agosto de 2013

MACROSOMÍA FETAL: ¡QUÉ GORDO Y SANO ESTÁ MI BEBÉ!

En estos últimos días ha aparecido en la prensa española el record de peso fetal al nacer. Ha ocurrido en Denia: recién nacida de 6.2 Kg . Se ha dicho que es el bebé más grande nacido por vía vaginal en España.
 Y poco más ha sido la información. Se ha dicho que el bebé está "sorprendentemente bien"(sic). Realmente ha sido una pura noticia veraniega de relleno, pero suscita comentarios a obstetras y neonatólogos. Aquí os lanzo mi opinión que añado a la de algún colega.




I.- El peso del recién nacido: desconocimiento y prestigio social.
El peso de los recién nacidos, en España, no era algo relevante hasta hace unos decenios. Muchas veces no se pesaban los niños al nacer, y otras veces, la madre olvidaba el peso de su hijo. Por otro lado, el afán por exagerar/presumir, muy propio de los humanos- y a veces los españoles, más-, ha hecho que exageremos los pesos que decíamos tenían nuestros antepasados. Con mucha frecuencia escucho en la consulta a padres, y no digamos a abuelos que dicen con solemne rotundidad: "pues tu padre pesó 5  Kg, o la abuela al nacer pesó 5 kg y medio". Esos pesos, que tan frecuentemente se dicen en tertulias de abuelos, son... simplemente mentira, pero jamás voy a contradecir un record familiar que es motivo de orgullo de raza. ¿Por qué  digo que es falso? 
Porque son pesos  realmente muy muy excepcionales; en más de 10 años de guardias  apenas he visto un par de recién nacidos mayores de 5.000 g. Y  no puede haber tanto abuelo  antiguo macrosoma fetal, no cuadra.
Hace 50 años era frecuente no pesar a los recién nacidos, y se decía un peso "a ojo": a mayor peso, más importante la comadrona o el médico (cuanto más grande, más merito tenía el partero), y más alegría para la madre (cuanto más le dijeran que era su peso, más meritorio había sido su esfuerzo, y más robusto era el bebé "¡qué niño tan hermoso!"). El niño gordo era un niño sano; la postguerra y la desnutrición llevó a desear fetos y niños obesos. Por otra parte, anotar el pesó de un bebé en un historial médico se consideraba algo poco interesante aun siendo algo tan sencillo, tan numérico de contabilizar; se veía algo inútil, era otra época y no existía la actual inquietud por la salud perinatal.

II.-  ¿ Qué es la macrosomía fetal ?
Los obstetras estudiamos más los fetos pequeños,con retraso de crecimiento, pero también debemos atender el otro extremo de la curva de Gauss,  el feto grande para la edad gestacional  y macrosoma fetal; sobretodo los pocos que se acercan a una raya peligrosa: 4.500 g.
La definición de macrosomía es variada. Los pesos considerados para la macrosomía varían entre 4.000 g, 4.200 g y 4.500 g.  En el Practical Bulletin, Fetal Macrosomia del American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG)  se apoya la definición de Macrosomía para los fetos de más de 4.500 gque representan aproximadamente el 1% del total de recién nacidos.Es muy ilustrativa la lectura de ese paper; es del año 2000, pero se ha ratificado el texto en 2013.
Existen muchos bebés de unos 4.000 g que no me atrevo a llamar macrosomas. pero conforme el peso fetal crece, la frecuencia se hace más excepcional ; de tal modo que el percentil 97 de las tablas españolas SEGO (tablas del Dr. Santamaría, grupo de trabajo de Segovia) está en 4250 grs. Es decir sólo un 3% de los recién nacidos pesa más de 4.250 grs.
Claramente podemos hablar de macrosoma, feto patológicamente grande con RN mayores de 4.500 g.


III.- ¿ Por qué un recién nacido es más grande?


Por factores genéticos y/o por mayor oferta de nutrientes: La obesidad materna y la diabetes materna son dos buenos ejemplos. También sabemos que las madres multíparas, o con embarazos prolongados, o con antecedentes de otros fetos macrosomas tienen más posibilidades.En el caso de la diabetes, la hiperglucemia materna condiciona hiperglucemia fetal, y ésta a su vez, hiperinsulinemia que es la que estimula el crecimiento de los tejidos sensibles a insulina (hígado, músculo, miocardio y grasa subcutánea). El feto vive en un ambiente con más azúcar constante, como si estuviera comiendo chucherías todos los días. Hablo de una diabetes mal controlada, lógicamente.


IV ¿Qué riesgos tiene un feto mayor de 4.500 g. con el parto/cesárea ?

Estos riesgos resumidamente son los siguientes:

  • Desproporción cefalo-pélvica (una causa frecuente de cesárea intraparto)
  • Distocia de hombros ( exclusiva del parto vía vaginal)
  • Traumatismos canal del parto (más desgarros vaginales, o uterinos si cesárea)
  • Hemorragia postparto
  • Hipoglucemia, policitemia
  • Parálisis braquial y fractura clavícula

V.- La distocia de hombros, es un evento de gran riesgo para el feto en el parto, más frecuente en los fetos grandes, y a ello me referiré más detalladamente. Tiene lugar por la imposibilidad extraer el diámetro de los hombros atrapado por la sínfisis púbica de la madre una vez que la cabeza fetal ha nacido. Podemos visualizarlo mejor en una Animación Médica sobre la Distocia de Hombros en 3D  Ocurre que el diámetro de la pelvis permite el paso del diámetro de la  cabeza, que sí sale, pero no se logra la salida del diámetro de los hombros. Al quedar el hombro anterior impactado, existe incapacidad de continuar el parto normalmente; es una verdadera urgencia obstétrica, en la que solo tenemos unos pocos minutos y habitualmente se resuelve con algunas maniobras, pero puede ser dramático si no se resuelve pronto. Su incidencia es afortunadamente muy baja y está claramente asociada a fetos más grandes y a fetos hijos de diabéticas, como variables independientes; los fetos hijos de madre diabética tienen una diferente distribución de la grasa y la ratio entre los diámetros abdomen/cabeza es mayor, y esto les hace tener más riesgo per se aunque su peso no sea enorme. No obstante, la distocia de hombros severa es rara, pues normalmente un feto muy grande no puede descender su polo cefálico por la pelvis, con lo cual se estaciona el parto mucho antes y no llega a haber expulsión de la cabeza tampoco).  La secuela más frecuente de la distocia de hombros es la parálisis braquial obstétrica, que puede ser variable, parcial, total, transitoria o permanente, dependiendo de qué raíces nerviosas se afecten y si hay un elongamiento o una sección de las mismas.

VI.- ¿ Podemos prevenir la macrosomía ?

No es fácil resumirlo de manera divulgativa y breve. Lo intento en cuatro puntos:

1.-Debemos diagnosticar la diabetes gestacional como gran factor de riesgo, realizando un correcto cribado a todas las embarazadas, sin introducir miedos, pero sí realizando un correcto control glucémico. La gestante diabética, con control dietético, y a veces con insulina debe tener una glucemia aceptable, perfecta si es posible.
2.- Existen decenas de fórmulas para el cálculo ecográfico del peso fetal, siendo las más populares las de Hadlock (1.985), pero la estimación de peso fetal es particularmente inexacta en los Fetos Grandes para la edad Gestacional;  el cálculo del peso fetal es difícil por ecografía, y sujeto a gran errror y variabilidad en los fetos grandes. Este hecho es muy relevante y hace difícil establecer certezas.
3.-Prestaremos más atención a los fetos a término con cálculo de peso mayor a 4.500 g.; es conveniente que sean al menos dos obstetras quienes ratifiquen que un feto pesa más de 4.500 g. A las madres con fetos sobre los que podamos asegurar que pesan más de 4.500 g con una certeza razonable, debemos ofrecerle cesárea electiva o programada. 


4.-  La distocia de hombros es impredecible e imprevisible, ocurre al final del parto, cuando todo está presto a terminar; debemos vigilar esos embarazos e informar a esa gestante. No estoy de acuerdo en realizar cesárea electiva si la estimación de peso está entre 4.000 y 4.500 g. Comprendo que es un intervalo de pesos sobre el que nos fijamos; en estos casos valoraremos la existencia de datos adicionales: cesárea anterior y sobretodo de diabetes gestacional para decidir la vía de parto y si hay que finalizar antes, explicando al a gestante la situación, todo con la mayor cautela. Es peligroso generalizar y "bajar el listón", pues acabaríamos haciendo cesáreas programadas a bebés de 3.700 g (recordemos el gran error de cálculo ecográfico). Recordemos la filosofía que impregnaba el artículo de hace unos meses Cesáreas programadas sin indicación médica  Por tanto, NO es cierto, como algunos creen, que todo embarazo con peso fetal estimado superior a 4.000 g deba terminar en cesárea. Parecería intuitivo y lógico pero no está demostrado actualmente. La última Revisión Cochrane: Inducción del trabajo de parto para la macrosomía fetal presunta  desaconseja la inducción antes del término para prevenir complicaciones derivadas de la macrosomía en gestantes no diabéticas. 


VI.- CONCLUSION FINAL:
Obviamente el caso comentado al inicio,del recién nacido de 6.200 g. es excepcional y por eso sale en prensa. Pero es también sin ninguna duda un fracaso de la medicina. Desconozco si es una gestación controlada (lo dudo). Estamos ante un caso muy raro, en el que nada es lo fantástico que parece: Estos recién nacidos son 'gigantes con pies de barro'  y os aconsejo lectura del post El tamaño sí que importa del neonatólogo José Mª Lloreda.

 Un último dato, Dear Watson: Si observáis el vídeo del recién nacido en el enlace inicial, o estas fotos publicadas en prensa, el bebé tiene su brazo izquierdo siempre extendido. ¿Casualidad? No lo creo;he visto varias fotos de prensa del bebé de la noticia y en todas aparece sin flexión de su brazo izquierdo, algo típico de la parálisis braquial propia de la distocia de hombros en un parto vaginal con rotación OIDA en la que el hombro izquierdo queda anterior e impactado en la sínfisis púbica materna. Bien mirado, es la mínima secuela que a un ejemplar de este tamaño puede sucederle. Ojalá sea algo transitorio y el bebé se recupere.
"It´s a shoulder dystocia. Elementary, my dear Watson !"


12 comentarios:

  1. Muy interesante como siempre. Pero quería plantear te una cuestión. Realmente crees que todo feto que supere los 4,500 es macrosómico, en el sentido de patológico? Si por ejemplo sus padres son altos y grandes, puede ser un bebé grande por constitución no?
    Y también me pregunto si realmente es necesario programar una cesárea sólo por superar ese peso. No es mejor dar la oportunidad de un parto vaginal primero, salvo que además del peso haya otros signos objetivos de riesgo?
    En mi caso mi segundo hijo se mantuvo todo el embarazo por encima del percentil 97, es cierto que yo tenía diabetes gestacional pero que llevé hipercontrolada con alimentación y ejercicio. Nació con casi 4kg en un parto natural sin complicaciones y hoy por hoy sigue en el mismo percentil tanto de talla, peso y diámetro de cabeza. Y no puedo evitar pensar, medio kilo más hubiera sido tan decisivo para que todo tuviese que haber sido tan diferente?
    Un saludo!!

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    1. 1.-En efecto, creo que es más acertado hablar de fetos Grandes para la Edad Gestacional en general, y reservar Macrosomía a los mayores de 4.500 g. El término macrosoma es un poco 'palabro' y hay que reservarlo.
      2.- Hay muy muy pocos bebés de más de 4.500, menos de un 1%; pongamos las cosas en su justo término.
      3.- El PROBLEMA más grande es que el peso real del bebé es siempre retrospectivo, tras el parto. Esto es lo que más me preocupa: EL ERROR DEL CALCULO DEL PESO FETAL que es más de lo deseado en fetos grandes
      4.- Los obstetras no siempre estamos rodeados por amables madres que quieren dar a luz vaginalmente ante todo, y hoy en día, la recomendación de ofrecer cesárea a los fetos mayores de 4.500 g. creo que debe hacerse. Mi opinión es falible, y modificable en el tiempo, por supuesto.

      Gracias por leerme. te sigo respondiendo con mi comentario a Gema, que plantea dudas similares

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  2. Muy interesante. Aparte de las apreciaciones de la compañera, muy acertadas (conozco madres grandes con bebés grandes de más de 4 kg sin patología para su gran peso, solo la constitución familiar), qué sucede con otros casos de macrosomía fetal sin diabetes y controlada en este sentido sin antecedentes de constitución fuerte? Hay más posibilidades?

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    1. Muchas gracias por participar.

      Efectivamente las causas del feto grande para la edad gestacional permanecen desconocidas y la genética juega un importante papel, está claro. Quería hacer alguna consideración a lo que dices:
      1.- No da igual 4.000 g, que 4.500 g. La batalla ante las cesáreas innecesarias hay que darla ante los fetos con entre 4.000-4.500 g que son muchísimos a los que se les programa una cesárea
      2.- Poner un límite es siempre algo imperfecto, pero alguno hay que poner. 4.500 g me parece una raya razonable y acorde a la bibliografía. No se prejuzga si es patológico ese feto, pero está claro que un recién nacido de más de 4.500 g "no es normal" estadísticamente hablando, está en la cola derecha de la curva de Gauss, más allá de 2 desviaciones estándar de la población de recién nacidos españoles.
      3.- La diabetes añadida a la macrosomía es un factor multiplicador del riesgo de distocia de hombros; de hecho es en estos casos cuando la recomendación de cesárea electiva es más fuerte para prevenir la distocia de hombros (feto mayor 4500 g. + diabetes materna)
      4.- No me parece disparatado que una embarazada desee esperar a que el parto se inicie espontáneamente y hacer prueba de parto vaginal aunque sea mayor de 4.500 g en su estimación de peso fetal, pero es mejor que eso conste por escrito en la historia clínica.
      Y desde luego entre 4.000-4.500 es conveniente saber esperar: hay más parto instrumental, hay más cesárea, pero hay mucho parto normal también entre estos casos.
      Saludos

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  3. Gracias por aclarar las cuestiones que te planteábamos. Entiendo que un peso mayor del feto conlleva un mayor riesgo y que en una cifra hay que poner un límite para intervenir, intentando minimizar el mismo; aunque si realmente la cifra de niños nacidos con un peso superior a 4,500 es tan pequeña, y en la mayoría de casos se realiza cesárea, el porcentaje de bebés macrosómicos nacidos por parto no debe ser una muestra muy grande para determinar con certeza la probabilidad de riesgo, y en qué parte es debido al peso del bebé o a que son partos más intervenidos, no sé si me explico bien.
    En todo caso, entiendo que la ginecología marque esos protocolos intentando preservar la salud de la madre y el
    Bebé pero que exista cierta flexibilidad en función de cada caso concreto.

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  4. Al hilo de todo esto, se me plantea otra cuestión: si un feto alcanza los 4,500 antes de llegar a las 42 semanas de gestación, se programa la cesárea antes? Con qué límites? Existe un riesgo considerable de "sacarlo" antes de que esté preparado?

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  5. El caso que yo tengo se preveia grande con mami de constitución normal y no se ha adelantado la cesárea. 41 semanas y tres días. Y el error de cálculo de peso brutal. Cosas de los ecógrafos me imagino.

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  6. Si el margen de error en la estimación del peso es enorme, según indican los estudios que he consultado, y la distocia de hombros se da en un porcentaje de casos pequeño, estaríamos recomendando cesárea a un elevado porcentaje de mujeres que no la necesitan. Cuando se dan este tipo de datos se obvia el hecho de que una cesárea no es un procedimiento rutinario sin complicaciones y que también implica riesgos para la madre y el bebé. Mientras tanto, seguimos recurriendo a ella como procedimiento habitual y las y los matrones cada vez saben menos de asistencia a parto con incidencias.

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    1. Muchas gracias por participar.

      En efecto tienes razón en que el error de pesos es alto en los fetos garndes, y en que la distocia de hombros es impredecible. La cesárea no es una intervención exenta de riesgos; al contrario, multiplica por cinco el riesgo de morbimortalidad materna del parto vaginal. Hablé bastante de ello en la entrada de Marzo http://materfetal.blogspot.com.es/2013/03/cesareas-programadas-sin-indicacion.html y Abril http://materfetal.blogspot.com.es/2013/04/por-que-hay-tantas-variacion-en-las_3.html

      Por ello creo que es importante no realizar cesárea programada si no hay evidencia razonable de peso estimado mayor de 4.500 g, y no realizarlo en pesos estimados entre 4.000 y 4.500 g, que es donde encontramos el mayor número de casos recomendados con laxitud, aprovechando el desconocimiento de la población y la comodidad de algunos sanitarios.
      No querer programar ninguna cesárea aunque el peso estimado sea mayor a 4.500 g, me parece una postura excesiva. Hay que ver el caso particular y la gestante puede solicitarlo, por supuesto, y ser informada tranquilamente y se puede contemplar finalmente si así se hace constar en la historia clínica.

      Personalmente no comparto el encastillarse en posiciones vaginalistas a ultranza sin contemplar excepciones tasadas como el macrosoma mayor de 4.500 g especialmente si es hijo de madre diabética.
      Las rayas establecidas, como 4.500 g, son pautas que vienen en nuestra ayuda, y a la vez en la defensa médico-legal, que lo queramos o no existe.

      Una saludo, con afecto

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    2. Muchas gracias por tu respuesta. Solo me gustaría matizar que, desde mi punto de vista, llamar "posición vaginalista" a la defensa del respeto a los procesos naturales del parto es algo exagerado. La naturaleza, en la mayoría de las ocasiones, funciona bien, y adoptar posturas defensivas ante el parto puede ocasionar que muchas mujeres sufran las consecuencias adversas de la instrumentalización del parto sin necesidad.

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  7. Creo que no he puesto correctamente los links de los post relacionados con la cesárea pero los podéis buscar facilmente. Este es un blog joven y tiene pocas entradas

    ;)

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  8. Fui diagnosticada con diabetes gestacional e hipotiroidismo y se me hizo una cesarea a las 38 semanas de gestacion, por tener tambien colestasis gravidica. Mi beba nacio con 2.900g y se consideraba casi de bajo peso, me la controlaron mucho por esto, y siempre me quede con la duda. De hecho subi solo 4 kg en todo el embarazo por la dieta estrictisima que me hicieron seguir. Hacia falta tanto? Aun habiendome salido de la dieta (justo fue Navidad y año nuevo el ultimo mes), me media la glucosa y nunca subio de los valores normales. Habia estado expuesta a situaciones de stress y me dijeron que eso podia ocasionar valores de glucosa altos... Me gustaria saber de usted que veo tan critico, ya que lamentablemente perdi la confianza hacia muchos medicos porque noto que diagnostican y medican (o intervienen) a diestra y siniestra y solucionan poco. Sin animos de ofender a nadie, pero lamentablemente esa es mi sensacion. Soy de Argentina.

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