EL CUENTO CHINO DE LA CIRCULAR DE CORDON

Hace unos meses escribí  La milonga de la placenta vieja y La batallita del líquido escaso. Con la entrada que hoy dedico a la circular de cordón cierro esta trilogía. La placenta, el líquido amniótico y el cordón umbilical acompañan al feto y son causas frecuentes de miedo atávico en la embarazada, así como exóticos motivos para finalizar una gestación sin indicación.

I.- ¿Cómo es un cordón umbilical ?

El cordón umbilical une el feto con la placenta. Al final del embarazo suele medir unos 50 cm, tiene un grosor entre 1.5-2.5 cm. Su color es blanco opalino y mayoritariamente lo forma tejido de sostén llamado gelatina de Wharton. Por el interior del cordón discurren normalmente tres vasos, dos arterias umbilicales -que llevan sangre venosa, ya utilizada por el bebé hacia el útero materno-, y una vena umbilical, que transporta sangre arterial, más oxigenada, desde territorio materno al feto. Las funciones del cordón son principalmente respiratoria y nutricional..

II.- El cordón umbilical da miedo.  El cordón es una término que genera, de la misma manera que la placenta vieja  o el líquido escaso  sentimientos de temor en la población de gestantes y en sus familias, en particular el término circular al cuello. El cordón, como verdadero oleoducto del feto, es un elemento que hace vulnerable al bebé, es cierto. Pero sin embargo, los accidentes debidos al cordón, también llamados funiculares, son tremendamente aislados, muchísimo menos presentes de lo que la intuicion nos puede dictar.

Esos 50-60 cm de cordón de cada feto están expuestos al movimiento del tronco del propio feto, a la compresión de las extremidades fetales contra la pared uterina durante cada minuto de sus nueve meses de vida intrauterina. El feto se mueve con entera libertad dentro del líquido amniótico y estira muchísimas veces el cordón o lo aprieta con frecuencia sin ninguna consecuencia.  Es muy frecuente encontrarnos en el parto circulares de cordón, bien alrededor del cuello, o en bandolera, como ahora comentaremos.

La percepción social del cordón como realidad vulnerable del feto es altamente desproporcionada con la realidad diaria en la obstetricia.

No debemos confundir la circular al cuello, con el nudo verdadero de cordón. Este último es muchísimo mas raro, de difícil diagnóstico ecográfico, y salvo los rarísimos casos de nudos verdaderamente prietos tampoco son causa de fatalidad. La longitud del cordón, la estructura de su gelatina y el líquido amniótico circundante protegen a los vasos umbilicales. El recorrido imprevisible del cordón durante el embarazo no debe generar especial ansiedad a la gestante, pues el feto no vive amenazado por el cordón, sino alimentado y oxigenado gracias a él.

III.- ¿ Quién aprieta a quién?

Nuestra vida es aérea, y por eso  nos cuesta pensar que un feto tiene un entorno acuático. Respirar para nosotros es un fenómeno de hinchar nuestros pulmones  y sentir aire dentro, pero en puridad es un fenómeno celular de acepción de electrones por el oxígeno. El feto vive sumergido, acuáticamente. Lo sabemos teóricamente, pero no lo pensamos en el fondo. Por eso con la circular de cordón la población comete este error  que ahora explico: Ningún feto se ahogaría porque el cordón al cuello no le deje respirar. La laringe no es relevante dentro del útero para la respiración del feto. Cuando un feto tiene una o varias circulares de cordón al cuello está más expuesto a que al descender en el canal del parto, su cuerpo apriete al cordón. Es decir no es que el cordón ahogue al feto; más bien el riesgo teórico consistiría en que el feto colapsara al cordón al descender y la gelatina de Wharton no pudiera impedir el colapso de los vasos umbilicales. Sin embargo, ese riesgo teórico tampoco es una realidad en la práctica. Vamos a ver por qué.

IV.- ¿Es muy frecuente la circular de cordón ? ¿ Hay que tener alguna conducta preventiva? ¿ Qué dicen los artículos científicos ?

En un estudio realizado con 13.895 partos  se afirmaba que  en el 29 % en gestaciones a término existe circular de cordón al cuello, sin aumentarse el riesgo de muerte fetal anteparto.

No existe asociación con CIR, parto prematuro o peor desarrollo neurológico. Un gran estudio retrospectivo de 166.000 partos que incluía 24.000 fetos con circulares al cuello comparando distintos parámetros mostraba que no empeoraban los resultados perinatales. Otro estudio realizado con más de 11.000 gestaciones a término y post-término no encuentra diferencias en resultados perinatales, aunque existan algunas diferencias en la gasometría; en ese artículo se desaconseja la evaluación anteparto de la existencia o no de circular de cordón. Existe bastante bibliografía al respecto, y toda ella apunta en la misma dirección; os añado otro artículo relacionado.

Es muy fácil soltar un cuento chino sobre el riesgo de una circular de cordón al cuello y hacer una cesárea por el artículo treinta y tres. ¡ Qué buen médico es Don Fulanito que me  diagnosticó una circular al cuello del feto, y salvó a mi hijo (?!) Eso existe a veces en algún tipo de -llamémosla- práctica medica.

Es difícil para el obstetra informar de la existencia de una circular de cordón al hacer una ecografía, pues la alarma sociofamiliar es a veces considerable. De hecho, el  American Institute of Ultrasound in Medicine considera que la evaluación de la circular de cordón no debe formar parte de la exploración ecográfica estándar y tampoco debe formar parte habitual de los informes ecograficos puesto que se considera un hallazgo normal que sólo aumentaría el intervencionismo médico. Si la gestante pregunta al respecto debemos darle información tranquilizadora y comentarle las sólidas evidencias científicas.

V.- Conclusiones a recordar:

• El feto se mueve con libertad en el útero y es muy frecuente que el cordón se enrolle a alguna parte de su cuerpo: cuello, brazo, pie, o como una banda.
• El cordón umbilical está fisiológicamente preparado para el contacto del feto y la manipulación que puede recibir por él; no es un tejido frágil amenazado durante nueve meses.
• Existe circular de cordón en el 15-35 % de los partos.
• Puede diagnosticarse con ecografía prenatalmente al menos en un 70% de los casos
• Las circulares de cordón al cuello no tienen repercusión pues la longitud del cordón es suficiente y la estructura de gelatina del propio cordón evita que se constriñan los vasos del mismo; en muchísimos partos normales descubrimos la existencia de la propia circular al ver al bebé nacer pues ningún dato del monitor cardiotocográfico nos lo hacía sospechar previamente.
• El momento más vulnerable para el cordón tiene lugar en el parto durante el descenso de la cabeza por el canal del parto, pero este fenómeno es conocido, y observable en el registro cardiotocográfico; no es una amenaza imprevisible. De hecho la compresión del cordón es detectada con gran exactitud por el registro de la frecuencia cardiaca fetal, que responde como un reflejo variándose la FCF sin requerir ninguna actuación.
• En muy pocos partos, si las compresiones de cordón son reiteradas y severas pueden obligar al obstetra a comprobar la normalidad del equilibrio ácido-base, y actuar según el resultado del pH.
• Las guías clínicas internacionales desaconsejan hacer un screening ecográfico de la circular de cordón pues solo aumentaría la ansiedad materna y yatrogenia (intervencionismo médico) sin estar demostrados mejores resultados perinatales.
• La información que debemos dar los profesionales a la gestante que nos pregunta y tiene una circular de cordón ha de ser tranquilizadora sobre la base de ser un hallazgo de elevada frecuencia y no demostrados efectos deletéreos.

Por último, un consejo señora gestante: No permita que le realicen una inducción de parto ni una cesárea programada porque el feto tenga una circular de cordón al cuello.