LA MILONGA DE LA PLACENTA VIEJA

Hace un mes una gestante de 37 semanas, me solicitó alarmada una segunda opinión, porque le habían propuesto en un centro privado la necesidad de finalizar su embarazo mediante cesárea programada por tener una placenta muy vieja, o calcificada pues 'había riesgo'.

A pesar de lo difícil que resulta tener que mostrar una discrepancia con un colega, me vi obligado a manifestarle que el término coloquial 'placenta calcificada o vieja' como equivalente a falta de funcionamiento correcto era obsoleto y no científico. Y le aconseje que no permitiera le realizaran una inducción del parto y mucho menos una cesárea por tal motivo.

I.- En 1979 Grannum publicó en el American Journal Obst Gynecol un artículo muy exitoso creando una clasificación de ecotextura placentaria (0, I, II y III) que mostraba su utilidad en relación con la madurez pulmonar fetal. En las gestaciones con placentas más calcificadas (denominadas grado III)  el cociente lecitina-esfingomielina en líquido amniótico mostraba alta probabilidad de madurez fetal: O sea que la ecotextura placentaria grado III se correlacionaba con el ratio bioquímico y ello 'aseguraba' madurez pulmonar fetal.

 La clasificación descrita se introdujo con fuerza a lo largo de  los 80 en la incipiente ecografía obstétrica, y se generalizó 'intuitivamente' una idea sobre la placenta grado III  que Grannum no había afirmado: el hallazgo de una placenta grado III en una gestación en las últimas semanas del embarazo debe considerarse un hallazgo no tranquilizador. Esta es la premisa que afirmo hoy como falsa. Más bien podíamos colegir de Grannum  lo contrario: que el feto estaba maduro.

II.- Aunque habrá que hablar en otras ocasiones de la placenta hago tres puntualizaciones antes de continuar:

1.- La población desconoce qué es una placenta y qué funciones realiza; en el conocimiento popular es considerado un algo que acompaña al feto, y "le alimenta".

2.- En la ecografía  el explorador debe anotar la ubicación placentaria dentro del útero y sobretodo que no sea una placenta previa, o sea que esté colocada por delante de la cabeza en el cuello uterino; también nos fijamos en que el grosor placentario no sea excesivo, situaciones ambas muy poco frecuentes.

3.- Además es habitual anotar en el informe ecográfico el grado de madurez placentaria (de 0 a 3, ó de 1 a 4); las diferencias en los grados son debidas a la aparición de calcificaciones y tabiques y las placas llamadas basal y corial de la placenta se diferencian mejor en la ecografía conforme avanza el embarazo. 

II.-La clasificación de Grannum alude a la ecotextura morfológica, pero no podemos aceptarla automáticamente como indicador de funcionamiento placentario. La presencia de calcificaciones o tabiques placentarios no indica mala función placentaria. Pregunta: si nos encontramos con una placenta en estadio III de Grannum, ¿debemos sospechar que el feto está en situación de hipoxia o incluso acidosis y peligro de muerte ? Rotundamente no.

III.- Hay literatura que afirma que la existencia de calcificaciones placentarias grado III es más acentuado en gestantes fumadoras, y existen investigaciones contradictorias acerca de si la placenta grado III antes de la semana 34, podría ser indicador de más riesgo perinatal; existen otros tantos artículos que afirman lo contrario. Por lo tanto, actualmente no se acepta modificar una conducta obstétrica por la sola presencia de calcificaciones placentarias prematuras. Lo resume muy bien estas dos frases de un artículo de revisión : There is no compelling evidence to suggest that premature placental maturation should be used to guide obstetrical decisions. The placental grade alone should not dictate obstetrical management, instead the entire clinical picture should be considered." Ultrasound of the placenta (Donald School Journal 2007)

De manera aun más sucinta pero cristalina, la recientísima 6ª edición del Tratado de Obstetricia, de González-Merlo, publicada este año 2013 afirma literalmente en su pág. 412:

 Calcificaciones placentarias: Son muy frecuentes sobretodo en gestaciones avanzadas, y se consideran fisiológicas como parte de la maduración normal del tejido. No tienen ninguna trascendencia clínica.

IV.- Realicemos una buena biometría fetal, y descartemos estar ante un  feto pequeño para la edad gestacional o crecimiento intrauterino retardado. Además evaluemos el flujo sanguíneo de la arteria umbilical, así como la adaptación fetal midiendo el flujo de su arteria cerebral media y otros vasos.  El estudio de la flujometría doppler nos permiten diagnosticar o excluir insuficiencia placentaria. Es en el estudio Doppler fetoplacentario y en el Perfil Biofísico donde debemos situarnos para descartar la insuficiencia placentaria, y esto es algo ya consolidado desde hace bastantes años.

Por eso es intolerable introducir, dentro de una madre que vive lógicamente siempre alerta, dudas sobre si su bebé "estará comiendo bien con esa placenta tan vieja y calcificada", o que la ignorancia o comodidad médica encuentre en esa anodina calcificación argumento para finalizar un embarazo porque sí. 

EL GINECÓLOGO NO ES EL MÉDICO DE LAS EMBARAZADAS

El ginecólogo es el médico de la mujer. Y como tal asume el control del embarazo, parto y puerperio.

La maternidad es un acontecimiento central de muchas mujeres, las que deciden tener hijos. Sin embargo, llamar ginecólogo al médico especializado en el cuidado del embarazo, parto y puerperio, es una inexactitud. La embarazada suele afirmar, en lenguaje coloquial, que ha ido al "ginecólogo", pero en puridad, eso es falso. El ginecólogo atiende sangrados uterinos anómalos, miomas, quistes de ovario, incontinencia urinaria, nódulos mamarios, cáncer de útero....¿ qué tiene eso que ver con un embarazo? ¿ sabe de todo?¿ se pueden hacer tantas cosas de manera correcta ?

"La asistencia obstétrica justifica y merece una especial atención siendo como es la 'cenicienta' de nuestra especialidad. Acaso porque es más difícil, acaso por ser menos espectacular que la cirugía ginecológica, lo cierto es que está un poco 'dejada de la mano de Dios' por parte de los rectores. ¿No será el momento de separar la obstetricia de la ginecología? ¿en qué se parecen ambas ? ¿cuál ha avanzado más en los últimos años? ¿de cuál necesita más la sociedad? ¿cuántas mujeres necesitan la asistencia obstétrica y cuántas la ginecológica? Y la obstetricia ha de ocuparse de dos seres, la madre y el niño". (José María Bedoya, 1991)

I.- Estas acertadísimas reflexiones las escribió el Prof. Bedoya,-Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Sevilla-, hace más de veinte años, siendo ya octogenario. El tiempo ha hecho que hoy estas palabras resuenen aún más ciertas, pues se ha agigantado la separación entre las dos grandes partes de nuestra especialidad: La Obstetricia y la Ginecología.

Nos puede resultar muy romántico y cinematográfico imaginar a un médico rural que lo mismo trataba una escarlatina en un niño, reducía una luxación de hombro o hacía un forceps domiciliario. El médico, el chamán que "sabía de todo", también erraba más, y sus resultados y complicaciones no soportarían un análisis actual.

Es bonito pensar en el saber enciclopédico del Renacimiento, en que los sabios sabían latín, eran pintores, escultores, músicos, médicos, astrónomos y matemáticos, pero la civilización ha avanzado por la especialización. Los actuales médicos de cabecera, nuestros Médicos de Familia son también especialistas en saber manejar la Atención Primaria.

Y aunque a veces la mentalidad de la especialización parezca una pérdida respecto al pasado puesto que en cierto modo "un especialista es aquel que sabe casi todo sobre casi nada", lo importante es no dejar de ser nunca médico. Ser un buen médico es lo maravilloso, pues enfrente está alguien más necesitado, que se merece que sepamos perfectamente (y no sólo  aproximadamente) lo que hay que hacer en su caso. Mi oficio es médico. Mi quehacer concreto: La Obstetricia

II.- Actualmente existen 3 áreas (al menos) muy específicas y diferenciadas dentro de la especialidad de Obstetricia y Ginecología. La propia SEGO está dividida en varias Secciones, no sólo por un afán organizativo, sino porque la heterogeneidad es enorme. Los planes de estudio, son amplísimos, y ya tenemos estos ámbitos:

• Ginecología: Oncología-Endoscopia-Suelo pélvico
• Reproducción
• Obstetricia-Medicina maternofetal

No se puede ejercer,(ni exigir) una excelencia en el manejo de problemas complejos sin una razonable especialización. Entiendo que en un hospital comarcal o en una consulta generalista, hay que trabajar en una "obstetricia y ginecología de combate" pero para hacer mejor las cosas, debemos tener separados los ámbitos laborales. 

Se diagnostica y maneja mejor lo que se hace todos los días. La Obstetricia y Ginecología son dos ciencias relacionadas pero netamente diferentes. También hace decenios "Corazón y pulmón" podían ser una sola especialidad, pues son ámbitos relacionados, pero un Servicio de " Cardiología y Neumología"  sería hoy impensable.

III.- Una Opinión Personal. Cuando, tras el examen MIR, se estudian los  cuatro años de Especialidad de Obstetricia y Ginecología en España, la Obstetricia (ahora también llamada Medicina Maternofetal) parece ser considerada "la parte sencilla", la rama que se estudia  sobretodo los dos primeros años de especialidad, y a la que no pocos colegas consideran "más fácil", y hasta si se quiere "más ñoña" (¡qué tierno es un parto...!) Los Jefes de Servicio de Obstetricia y Ginecología suelen ser ginecólogos dedicados en su quehacer diario a la cirugía, endoscopia, oncología, patología mamaria..., aunque luego opinan muy rotundamente también acerca de Obstetricia. Son escasos los Jefes de Servicio  con perfil obstétrico que dirijan en España actualmente un Servicio de Obstetricia y Ginecología. (Un Jefe que no opera cánceres, ¿qué clase de jefe puede ser?, dicen algunos con complacencia). Pienso que la Obstetricia está hoy en día un poco sometida en los organigramas a lo que "los ginecólogos decidan". Muy pocos hospitales españoles tienen divididos los Servicios. El Hospital Clinic de Barcelona , y 'La Fe' de Valencia son ejemplos a imitar en este aspecto de la división funcional entre Ginecología y Obstetricia. 

Ya digo esto porque a mi parecer, lo que implica sanitariamente la Maternidad (Obstetricia y Neonatología) es la rama sanitaria que más presencia tiene en la gente en la calle.

La sociedad conoce el sistema sanitario por el embarazo y parto, más que por un transplante de corazón, por espectacular que éste sea. El parto eutócico es un proceso  contabilizado por los gestores  como un evento de baja complejidad económica, mas sin embargo, tiene una trascendencia enorme pues es el proceso más frecuente dentro de los ingresos de un hospital. Pasar por unas consultas y plantas de hospitalización de una maternidad son los sucesos que llevan a la gente a conocer cómo es su sanidad. Transplantes hay pocos, partos muchísimos.

Por motivos que ya he comentado otras veces, todo el mundo se atreve a opinar con ligereza sobre los problemas maternofetales; se puede decir "cualquier cosa que te suene". También algunos médicos pueden creer que se puede pasar una consulta de obstetricia o estar en un paritorio con lo que uno estudió hace diez años. ¡Pues no! Las sociedades científicas europeas, americanas, australianas... no cesan de redactar renovadas guías clínicas,  documentos de opinión,etc; son constantes las publicaciones y avances en cualquier área médica. En lo obstétrico, también. No está todo inventado. El embarazo y parir " no es lo de siempre".

Antiguamente, la Obstetricia era también conocida como Tocología, etimológicamente Maternología (tokós,madre). Sin embargo, por si fuera poco, en los últimos veinticinco años ha aparecido un nuevo personaje: El Feto. Antes existía como cilindro fetal, como "producto de la concepción", pero el feto no era un PACIENTE. Este descubrimiento ha multiplicado por dos el objeto de la especialidad. ¡La  obstetricia es ya medicina maternofetal! Además de la patología materna, hay que estudiar el bienestar fetal, crecimiento, hemodinámica, y su normalidad de órganos y funciones desde su inicio. Nunca se le realiza a ninguna persona adulta una exploración tan minuciosa y completa que en la ecografía de las 18-22 semanas de embarazo.

Un ginecólogo que se dedica al manejo y tratamiento del cáncer de mama  y está a la última del ganglio centinela, debe ser prudente al opinar acerca de un embarazo, o de si es conveniente finalizar una gestación con preeclampsia severa en la semana 25. Es literalmente imposible para un médico dominar y realizar el manejo preciso de un  cáncer microinvasivo de cérvix uterino y a la vez, encontrarse cómodo controlando una complicación de una gestación gemelar monocorial como el síndrome de transfusión fetofetal. Pocas intervenciones oratorias hacemos los obstetras opinando acerca de oncología ginecológica; no sé si esto es una afirmación reversible. Por la formación básica, los obstetras podemos dar orientación ginecológica en la dirección adecuada, pero derivando al compañero y colega que más sabe del tratamiento de cáncer de mama o de endoscopia ginecológica avanzada. Podemos compartir ámbitos,incluso dentro de los actuales "Servicios de Obstetricia y Ginecología", mientras los organigramas hospitalarios no nos separen, pero sabiendo que nuestras destinatarias, siendo todas mujeres, nos requieren en muy diferentes momentos.

IV. Soy ginecólogo porque mi objeto de atención y cuidado es la mujer (llamada en griego, "giné"). No me molesta que me llamen ginecólogo, pues entiendo que es el vocablo coloquial, usado por extensión, por el que se ha llamado también al médico que cuida de la embarazada y asiste partos, pero mi objeto no es la ginecología sino la medicina maternofetal.

Hoy en día, nos encontramos con dos polos muy diferentes  incluso dentro de la asistencia obstétrica:

• Un gran grupo de embarazadas sin factores de riesgo relevantes, que requieren poco control médico, y mucha normalidad, una asistencia de parto normal, de baja intervención, poco medicalizado, donde las matronas están adquiriendo un protagonismo in crescendo.
• Por otra parte, existe otro grupo de gestantes y/o fetos con riesgos importantes, o con enfermedades, que requieren un manejo más específico.

Ambos grupos requieren de profesionales muy formados en saber informar y atender.

Espero que ahora ya comprendáis la frase del frontal: el ginecólogo no es el médico de las embarazadas. A la embarazada hay que desactivarle dudas, pequeñas bombas de relojería que lleva en la cabeza. Si uno trabaja con embarazadas todos los días, las entiende mejor, las conoce, les da explicaciones más ajustadas a la realidad, y lo que es más importante: Comete menos errores. Para eso los obstetras,-médicos y matronas-, estamos ahí.

¿ POR QUÉ HAY TANTA VARIACIÓN EN LAS TASAS DE CESÁREAS? ¿PODEMOS HACER ALGO?

Es verdad que la medicina no son matemáticas, pero a uno le operan de apendicitis básicamente por los mismos motivos en todos los hospitales. Y las indicaciones  para extirpar una vesícula biliar o una glándula tiroidea son generalmente las mismas.

Sin embargo, las variaciones entre hospitales, autonomías o países en la tasa de cesáreas es llamativa, y a veces escandalosa. ¿Pueden ser tan diferentes las tasas de cesáreas ? ¿Están justificadas estas variaciones ?  ¿Por qué ocurre ? Y lo más importante: ¿se puede hacer algo ? ¿hay que hacer algo, o dejamos todo como está? Nos centraremos en nuestra España.

I.- TASA DE CESAREAS. ¿ HAY UNA TASA ADECUADA? ¿ HACER MÁS CESAREAS MEJORA LA SALUD NEONATAL ?

   Hay muchas publicaciones y artículos señalando el incremento de las tasas de cesáreas en los últimos treinta años. En el mundo existen amplias variaciones en las tasas desde el Africa subdesarrollada a la América caribeña. La explicaciones a estas variaciones no son de naturaleza científica. En España la tendencia ha sido ascendente también (¿quizá ya estabilizándose?), pero actualmente puede estar en el 27%, promediando práctica pública y privada. Si nos fijamos sólo en la medicina privada española podemos hablar de un 40 %.

La OMS estableció en 1985 una tasa ideal del 15 %. Esa cifra no puede sacralizarse, y seguramente es excesivamente baja hoy en día, pero afirmo que no deberíamos superar una tasa del  20% de cesáreas si quisiéramos hacer bien las cosas.

Añado una pregunta aun más interesante y la respondo: ¿Hay una menor tasa de morbimortalidad perinatal donde se hacen más cesáreas ?  O sea, ¿se salvan más bebés y están más sanos en los sitios donde más cesáreas se hacen?: ¡NO! Esto sí está muy demostrado. Y es el principal argumento en favor de evitar una tasa disparada. Si hacemos más daño a la madre, y con ello no mejoramos la salud perinatal, es nuestra obligación de sanitarios, reflexionar y actuar, para combatir las inercias que nos llevan a proceder así.

Entremos al tema.

II.-  ¿ CUÁLES SON LAS CAUSAS  OFICIALES DE CESÁREA ?

 Lo primero que me llama la atención es la imprecisión terminológica en la clasificación de causas de cesáreas. Vamos a fijarnos. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), publicó en 2006 la última Encuesta Nacional para la Base de Datos Perinatales con cifras de 2004, la última hasta la fecha, creo.

Cuando uno mira el apartado de cesáreas encuentra estas indicaciones: 

• No evolución, (o Distocia, que decía la encuesta del año 2000)
• Sospecha de pérdida de bienestar fetal
• Cesárea anterior
• Podálica
• Otras indicaciones 
  

III.- DOS TERMINOS QUE NO AYUDAN

A) El término Distocia. Dentro de las causas de cesáreas en los textos anglosajones se utiliza mucho el termino "distocia", que además de inespecífico es confuso.

El parto vaginal espontáneo se llama eutócico; todo lo que no sea esa normalidad, ese 'eu' griego, es distocia. Distocia como término que indica 'parto no normal', o dificultad del propio parto en desarrollarse, es un cajón de sastre que puede ser todo lo laxo que queramos.

Por otra parte los docentes en las universidades han sido excesivamente clasificatorios en este punto de las distocias, de una manera académica y poco práctica a mi parecer. Son múltiples y heterogéneas las causas por las que el parto no avanza, como para agruparlas todas en una causa distócica. Faltan clasificaciones clínicas. Después volveremos a este asunto

B) La cesárea anterior. El aforismo de Edwin Cragin once a cesarean, always a cesarean es un clásico de la obstetricia; ahora queda como una curiosa frase, pero fue dicha en 1.916 cuando una cesárea se hacía tras varios días de parto; hoy en día ese una vez cesárea, siempre cesárea no se sostiene cientificamente, pero sin embargo ha dejado unas secuelas en la mente de los obstetras (y de las mujeres de nuestra sociedad). La SEGO tiene actualmente redactada una Hoja de Consentimiento Informado  para asistencia al parto vaginal tras cesarea anterior que considero alarmista, y que dificulta un consentimiento sosegado a la mujer, pues tras haber tenido una cesárea en un embarazo anterior, al leerlo no sabe si está firmando someterse a una locura de parto. ¡Qué difícil es luchar con inercias proquirúrgicas en la población con cesárea anterior, o en la práctica privada de algunos colegas, si además nos encontramos con algún modelo escrito de consentimiento alarmista!

 Por todo ello, es fácil comprender que la operación cesárea en un primer embarazo debe estar, aún si cabe, más motivada, pues condicionamos el futuro reproductor y los riesgos maternos posteriores (acretismo placentario, dehiscencia de cicatriz, placenta previa que ocurren más frecuentemente si cesárea previa).

IV.-  SENTIR PREOCUPACION POR LAS TASAS ELEVADAS DE CESAREAS Y QUERER CAMBIAR.

1.-  Si los profesionales no lo vemos como un problema, no hay nada que hacer. Lo primero es considerar la tasa de cesáreas como un indicador de calidad a cuidar y vigilar. Es malo operar  a la gente, abrir la barriga de una mujer si no es necesario. No quitamos la vesícula biliar porque sí, o por tener una digestión pesada.

2.- No basta la buena voluntad. Muchas veces se habla de que las cesáreas se elevan, pero como simple brindis al sol, sin pensar seguidamente en cómo combatir ese problema; ¿realmente se siente como tal problema, o al final  nos parece bien tener muchas cesáreas porque como sanitarios y como sociedad en el fondo  esa tasa elevada expresa progreso y modernidad, y  una manera quirúrgica de nacer, más urbana, 'aristocrática' y glamourosa ?

3.-Los preocupados debemos solicitar una herramienta, preguntar a los demás qué es lo que hacen. Es necesario disponer de estándares razonables, algo a lo que agarrarse, que unifique la terminología para después poder homogeneizar datos y poder compararlos. Este es el problema. ¿Cómo logramos un estándar? ¿Existe alguno que ya esté funcionando bien ?

V. UNA PROPUESTA NOVEDOSA (Y ADEMÁS ESPAÑOLA ).

 En el año 2.007, el Dr. Andrés Calvo publicó un artículo en el que narraba la experiencia llevada a cabo en 2004-05 en el Hospital de Manacor (Islas Baleares) con un artículo llamado: Idoneidad en las indicaciones de cesárea. Una aplicación en la gestión de la práctica clínica

Este modelo, verdaderamente novedoso, establece una clasificación clínica, alejada de academicismos y representa una herramienta utilísima para la objetivación de estándares; propone unas auditorías externas iniciales seguidas de una evaluación permanente cada seis meses de los propios profesionales del centro en la adecuación a estándares. El autor explica la propia experiencia del modelo y cómo se difundió en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares; después en muchos hospitales de otras autonomías  este modelo se ha ido consolidando como de gran utilidad. El Ministerio de Sanidad en su momento apoyó esta propuesta, y a día de hoy se han adherido unos treinta y cinco Servicios de Obstetricia y Ginecología de sendos hospitales españoles. Todos públicos. Ningún privado. No me parecen demasiados los hospitales públicos adheridos; es cierto que algunos pocos porque ya tienen unas tasas de cesáreas admirables y quizá no lo precisen, pues sus estándares son buenos, pero sorprenden otras actitudes en otros centros...

Con la nueva nomenclatura se elimina la subjetividad, y se permite un análisis externo. Se establecen 12 causas de cesárea programadas muy tasadas, y 5 tipos de cesárea urgente (es decir, en el transcurso de trabajo de parto). La cesáreas programadas como caso especial son decididas en sesión clínica, nunca por un solo médico.

Además se introduce la cultura del trabajo en equipo, la filosofía de un Servicio de Obstetricia, no de una decisión individual médica, sino una cultura de médicos y matronas trabajando juntos.

VII. UN EJEMPLO DE FALTA DE ESTANDAR: CUANDO UNA MUJER DICE QUE SU CESAREA FUE PORQUE 'NO DILATABA', ¿ QUÉ QUIERE DECIR REALMENTE? ¿ SABEMOS POR QUÉ  OCURRIÓ LA CESÁREA ?

 Pues no. Aquí entraría ese gran cajón de sastre antes denominado académicamente como distocia. Veamos:

Lo que la mujer entiende por "no dilato" es que el parto no avanza. Quizá hasta alguna matrona o médico usó esa expresión. Para unificar nomenclatura explico estos tres estándares al respecto. (para información más completa aconsejo lectura de artículo Dr. Calvo). ¿ Por qué está detenido el proceso? ¿ Qué es eso de una distocia? ¿Qué estándares aclaran este lío?

• Puede deberse a que la gestante no llega a ponerse de parto (no inicia fase activa  de parto, definida desde que existen contracciones regulares y 2-3 cm. de dilatación), en un contexto de Inducción del Parto; (la inducción justifica un articulo aparte de blog, sí). Esto se llamaría Fracaso de inducción , o Inducción Fallida, y lleva un número de doce horas como mínimo antes de poder diagnosticarse.
• Puede ser que la dilatación del cuello uterino está estacionada "en la mitad" del parto, el parto no progresa, no avanza (Parto Estacionado, o No Progresión de Parto), sin haber alcanzado los diez centímetros que representa la dilatación completa. Si  bien una mujer avanza a razón de 1cm/hora la dilatación, esto no es siempre tan matemático, y hay que estar al menos 4 horas con la misma dilatación para empezar a considerar que un parto está estacionado.
• O puede ser porque una vez dilatado por completo el cuello uterino la cabeza fetal no desciende (Desproporción Cefalo-Pélvica), que en una primigrávida que esté con analgesia epidural no puede diagnosticarse antes de 3 horas.
  
                                                                              Menciono la importancia de cumplir unos tiempos de espera (que varían en los estándares según sea primípara, multípara, cesárea anterior, y exista o no analgesia epidural). No saber esperar es uno de los principales motivos de las tasas de cesáreas inadecuadas. Una cosa tan sencilla como estarse quieto y no hacer nada, dejar que el reloj corra, permitir ese tiempo,... para que el bebé avance por el canal del parto. Los estandares son muy útiles para no calcular ese tiempo a ojo. Saber esperar es difícil. A la mujer se le puede                                                                                 hacer duro esperar -no lo tenía previsto-, a la familia le pueden entrar ansiedad o nervios. Es clave el soporte anímico que toda gestante y su acompañante deban tener, y abundante explicaciones. Si esperamos no es para hacer sufrir a nadie, o por ser fríos e inhumanos matemáticos, o porque no queramos que nazca el bebé. Os aseguro que esperar da resultados, y es una gran satisfacción, que muchas mujeres aprecian; otras quizá no lo recuerdan, pero van por la vida sin una costura en su abdomen, y eso es estupendo. El médico y la matrona pueden también acusar la presión de esperar- en la guardia de obstetricia, se sufre  a veces, sí-, es cierto, pero tener unos estándares,  ayuda.

VI.-¿ ENTONCES NO HAY QUE INDIVIDUALIZAR ? ¿DONDE QUEDA EL ARTE MÉDICO, EL OJO CLÍNICO?

Las personas no somos máquinas. Y estandarizar no es anular la variabilidad individual. Pero precisamente hay que evitar subjetividades para no actuar injustamente.  Hay compañeros médicos a los que he escuchado decir ufanos que "las normas están para saltárselas", o que "en obstetricia no se puede protocolizar nada". (?) No puedo estar más en desacuerdo con esos enfoques de máxima arbitrariedad bajo la capa de un enfoque falsamente muy humano.

Es evidente que hay variables que pueden condicionar actitudes, o que en ocasiones, uno se tiene que salir del estándar y sin embargo sabe que hace lo correcto, pero eso ocurre pocas veces; si ocurriera muchas veces, hay que incluir esas excepciones dentro de un nuevo item de los estándares.

No toda la medicina son estándares, pero cada vez hay que actuar más siguiendo protocolos y guías clínicas bajo la evidencia médica. La mejor conducta no puede depender de caprichos o inercias del clásico "aquí toda la vida se ha hecho de tal o cual manera".

VII.- HAY DIFICULTADES POR EL CAMINO

1.- La clásica obsesión de los jefes por las tasas en vez de ayudar, se veía como un soniquete absurdo.Tradicionalmente algunos Jefes de Servicio reñían a sus adjuntos porque hacían muchas cesáreas; casi siempre era una actitud de ejercer superioridad más que una franca preocupación. Formaba parte de la estética de toda buena sesión clínica en el relevo de la guardia. Esto era malo por dos motivos: la bronca diaria se quedaba en algo no resolutivo, que no servía para nada, y  generaba a los obstetras de guardia unos anticuerpos por los que veíamos negativa esta obsesión por la tasa sin más.

2.- La creencia de algunos obstetras de que la guardia es soberana, y que tiene una subjetividad que la hace imposible de ser sometida a estándares. Cada uno sabe lo que tiene que hacer en SU guardia", dicen esos.

3.- Falta de comunicación médico-matrona, y falta de evaluación conjunta de las historias. Establecer ámbitos estancos genera susceptibilidades, o conflictos de competencias sobre quién manda más. Hay que realizar reuniones diarias en cada paritorio por la mañana con el plan diario, y tener otras reuniones mensuales o trimestrales entre obstetras y matronas.

4.- Errores con los motivos de Inducción del Parto. Una cesárea puede ser necesaria y correcta tras horas y horas de inducción fallida de parto; pero puede ser que lo erróneo sea el motivo de inducción. La Inducción de Parto justifica un post de este blog VERSION INTERNA para otra ocasión.

5.- La ausencia de una falta de formación en las Recomendaciones de Asistencia al Parto Normal, sin sometimiento a unos tiempos de espera; el estamento médico hemos sido ansiosos en la finalización y hemos perdido la capacidad espera paciente al parto.

6.-Algunas familias manifiestan mucha ansiedad y a veces nerviosismo o amenazas incluso ante un parto alargado (porque no es como el que sale en un taxi en la TV).

7.- La existencia de unos criterios  de Cesáreas programadas muy laxos, no sometidos muchas veces la la evidencia actual, porque son realmente un sumatorio de causas menores, sin existir una indicación mayor suficiente. Cualquier problema médico se resuleve con una cicatriz: una miopía materna, una escoliosis, un "me han dicho", o un miedo "a que pase algo".

8.- La aparición del bebé como algo maravilloso,-que lo es-, hace que muchas veces no se piense en cómo llegó al mundo; lo importante es que el bebé tras nacer está bien, y eso anula cualquier capacidad de análisis,("no me venga usted ahora con estándares").

VII.  LAS COSAS CAMBIAN AL

1. Creer que en la vida y en la sanidad no da igual hacer las cosas bien que mal; una cosa y la contraria no pueden ser correctas casi nunca.
2.  Ser perseverante y no considerar  los estándares una moda o una manía de cuatro fundamentalistas, sino herramientas que vienen en nuestra ayuda.
3.  Revisar cifras periódicamente; el sistema no corrige las tendencias, inercias ni mitos sociales o médico. Todos nos debemos autoevaluar ("Hay que hacérselo mirar")
4. Tener comunicación frecuente matronas-obstetras, ayudarnos, hacer reuniones frecuentes, decirnos las cosas, compartir conocimientos, querer aprender. No competir ("a mí me vas a enseñar ahora a hacer partos") 
5. Tener paciencia con los errores involuntarios y saber que siempre estamos en procesos de mejora.
6. Finalmente, desaconsejar que  haga  guardias de Obstetricia, o se dedique a asistir partos, quien no asuma esta actitud  de mejora continua porque se sienta independiente y autónomo de la evidencia actual. Todos debemos ser sometidos a una evaluación externa. No querer someterse a evaluación es signo de mala praxis. 

Nuestras mujeres, sus vidas y las de sus hijos se merecen lo mejor de lo mejor, y que puedan confiar siempre en que no tenemos prisa y que vamos a asistir -!qué bonita palabra!- a su parto, a su nacimiento.

CESAREAS PROGRAMADAS SIN INDICACION MEDICA. ¿ SON ALGO RAZONABLE?

Hace dos meses la prensa comunicó que la cantante Shakira había tenido un hijo mediante una cesárea programada. Esta idea de "programar" cesáreas ya no le resulta rara a la población, que lo escucha y a veces puede pensar en solicitarlo. Son las llamadas "cesáreas a demanda". Hay obstetras que asimismo en ocasiones hacen "cesáreas sin indicación médica".

Os expongo a continuación mi opinión resumida sobre este tipo de cesáreas.

"La operación cesárea, o sea la extracción del producto de la concepción mediante una incisión practicada en las paredes abdominales uterinas, no debe practicarse estando viva la mujer(...) La operación cesárea es una de las más graves que se practican a la mujer viva, habiendo sucumbido por lo menos las cinco sextas partes de las mujeres en quienes se practicara. No es comprensible, en vista de esto, comprender cómo se decide nadie a emprenderla en aquellos casos que puede salvar la madre sacrificando al feto". (tomado de un tratado de Obstetricia de 1.846, que conservo: "El arte de partear" de Chailly Gonoré).

La historia de la Obstetricia es la historia de la humanidad, y del sufrimiento de las mujeres, pagado con su muerte  tantas veces.

Y hoy en día da escalofríos pensar que ese párrafo proviene del último capítulo de un libro científico. La cesárea era lo último en lo que un obstetra debía pensar, pues la garantía de poder mantener viva a la mujer era ínfima.

Hay avances que han cambiado radicalmente, y 170 años después de lo escrito previamente , con la asepsia quirúrgica, la anestesia,la hemoterapia/transfusión, la técnica de la sutura del útero, y la incisión quirúrgica en una zona más baja del útero (el segmento) frente a la clásica alta incisión corporal uterina, ha disminuído riesgos. Por todo ello se tenemos a una nueva idea de cesarea, y se ha invertido  la percepción social de lo que significa. La cesárea no es una intervención a la desesperada. Las cesáreas salvan vidas, salvan a muchos hijos y a no pocas madres de una manera cierta. Pensemos simplemente en los partos estacionados o las hemorragias que hoy podemos solucionar rápidamente, y las vidas que han costado en la historia de la humanidad. Sin embargo...

La creencia de la sociedad es que una cesarea es una intervención fácil, totalmente inocua,  que permite decidir el momento de la extracción (esperar la hora y el día del nacimiento es siempre una lata para el programadísimo hombre occidental del modernísimo siglo XXI), y conseguir un niño no sometido a la 'agresión' del parto.

La operación cesárea es la cirugía mayor más frecuente de cualquier hospital de nuestro mundo. Y hoy en día, realizada por personal entrenado, sin requerir anestesia general e intubación, se realiza  con anestesia regional, con la paciente consciente y en una gestante sin patología previa ni antecedentes especiales, puede tener un tiempo de cirugía efectiva no mucho mayor de 30 minutos.

Me parece que en cierto modo toda esta mentalidad empezó a partir de 1985  en que apareció un paper en el New England Journal of Medicine: Prophylactic cesarean at term ? La  cesárea comenzó a considerarse  como una intervención preventiva (¡profiláctica!), y los conceptos de programación de cesáreas, e incluso de cesáreas a demanda se han podido ir instaurando; al menos en algunos ámbitos.  El asunto de las cesáreas a petición está muy presente en los foros de debate, y nos preocupa a (algunos) obstetras. Actualmente, se encuentran facilmente artículos al respecto, como este de hace dos meses: "Cesarean delivery on maternal request: Ethical considerations", (Schonfeld, PGO, Jan 2013). 

Por muchos motivos la tasa general de cesáreas se ha incrementado en estos 30 años últimos de manera vertiginosa, a la velocidad de un cohete ("skyrocketing") decía otro artículo reciente. Las cesáreas sin indicación son una parte del problema global del incremento en el número de cesáreas. Abordemos ahora este aspecto. ¿Por qué pasa esto?

I.- DOS CREENCIAS FALSAS  SOBRE LA CESAREA EN RELACION AL PARTO

1.- La cesárea es una operación sin riesgos, y por tanto mejor que el parto vaginal.  FALSO

Aun hoy en día, la cesarea multiplica por 5 veces el riesgo de mortalidad materna respecto al parto, principalmente debido al riesgo hemorrágico. Hay que recordar que el útero  gestante a término recibe un flujo de 500 ml de sangre por minuto y que en ese momento es la víscera hueca más grande del cuerpo humano. La perdida sanguínea en el parto vaginal  es entre 2-3 veces menor que la que ocurre en una cesárea normal sin complicaciones.

Es difícil dar estadísticas porque no hay registros fiables y homologables, y esto dificulta también el análisis pero podemos intentarlo. La cesárea  tiene más mortalidad y morbilidad que un parto; eso es incuestionable. Algunos textos hablan de complicaciones relevantes entre el 1-2 % de las cesáreas.

La tasa de transfusión en la cesárea puede estar en el 4 % de las ocasiones.  Las lesiones viscerales (de tracto urinario, o intestinal) son más raras pero también posibles; la vejiga urinaria se encuentra muy cercana a la zona del útero (el segmento) donde el cirujano hace la incisión y no es excepcional que se afecte. 

La complicación infecciosa (multiplicada por 15 en relación al parto vaginal): de endometritis, de pared abdominal o cicatriz es la más importante de entre las descritas. La posibilidad de tromboembolismo venoso o íleo intestinal se presentan con más frecuencia en relación al parto. Hacemos mucho énfasis en poner heparina profiláctica a todas las mujeres tras la cesárea porque el riesgo de tromboflebitis es mucho mayor que tras el parto vaginal

2.- El feto sufre durante el parto vaginal, hecho que evitaríamos con cesáreas programadas, pues el feto no está preparado para nacer vía vaginal.  FALSO

El parto y las contracciones del útero no representan en sí mismo ninguna agresión para el bebé. El parto, entendido como todo el proceso de la dilatación y expulsivo, representa un estrés para el feto para el que está fisiológicamente preparado: El feto tiene más cantidad de hemoglobina, y con alta capacidad de transporte, rápida circulación que permiten sobrepasar ampliamente la hipoxia fisiológica del  proceso de horas  en que consiste pasar de la vida acuática a la vida aérea. Nacer vaginalmente es, -no lo olvidemos-, el medio natural del nacimiento. Además está demostrado que la cesárea tiene per se mayor riesgo de síndrome de distréss respiratorio, y especialmente la cesárea programada , respecto a la que ocurre en el transcurso del trabajo de parto. Decir que el feto sufre al nacer es como decir que un adulto sufre al andar rápido, o al subir unas escaleras. Son requerimientos ordinarios para los que estamos preparados.

La extracción fetal no es siempre sencilla, y tampoco puede descartarse algún daño (están descritos a veces incluso daños al feto con el bisturí); son excepcionales, pero los quiero hacer notar porque existen, y los neonatólogos lo saben.

II.  FACTORES SOCIALES INFLUYEN EN LA CESAREA  SIN INDICACIÓN

1.- Se sabe cuándo va a nacer el bebé. Hay incapacidad para saber esperar y  manejar la lógica ansiedad.

2.- El miedo al dolor, o creer que una no va a ser capaz de parir. "Sáquemelo, doctor".

3.- La comodidad médica. El médico, mediante esta operación, puede desocuparse antes y evitar largas horas de un fenómeno del que controla sólo algunos parámetros. 

5.- El glamour. La creencia de que la cesárea es una especie de parto-VIP, propio de gente de más consideración social o niños de más valor, "niños de oro(?)", como p.ej, niño especial, tras una fecundación in vitro.

4.- El miedo a la denuncia médica: El aumento de demandas judiciales a los obstetras, produce en el médico la sensación que no vale la pena el esfuerzo por obtener un parto vaginal, y de que "la cesárea todo lo cura".

5.- Otros temores del parto: La creencia del eventual daño para su hijo, miedos atávicos a alterar la estética genital o función sexual, o a sufrir incontinencia urinaria o prolapso genital.

III.-  DILEMA ETICO-LEGAL EN LAS CESAREAS.

 En la Ley de Autonomía del paciente (ley 41/2002), el legislador expuso la importancia del conocimiento y consentimiento del paciente o usuario de la sanidad. Por ello se afirma literalmente en art 2.6 de la citada Ley: "Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta aplicación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información, documentación clínica y respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente".

Atrás quedaron los tiempos del paternalismo en el que el médico decía lo que había que hacer ¡y punto ! El paciente, aquí la gestante, debe participar en la información y en las decisiones, que se toman de alguna manera en común, y con una actitud de consentimiento constante; la información no es un plus o cosa que solo se hace un día. 

 El Principio de  Beneficencia, por el que el médico busca el bien para el paciente  tiene también importante peso, y así está presente en el Código  de Deontología Médica (CDM): "El médico nunca perjudicará intencionadamente al enfermo ni le atenderá de manera negligente"(art 4.4 CDM). "La eficacia de la asistencia médica exige una plena relación de confianza entre médico y enfermo" (art 7 CDM) 

Anular este principio que nos lleva a buscar el bien y a evitar el mal no es razonable y nos convertiría a los sanitarios en meros operarios, seríamos una simple correa de transmisión acrítica con los deseos o decisiones del paciente.

¿Y si la gestante nos pide algo que es malo, que es contrario a la evidencia actual? ¿ Si nos piden un mal, debemos respetarlo y saltar el principio del  primum non nocere ?

Seguramente la información de la evidencia científica, y la preocupación por la gestante  es la que convierte todo esto en un proceso más natural; cuando hay confianza e información, todo es más sencillo.

Hay publicaciones que nos recuerdan que la inmensa mayoria de las cesareas a demanda de la madre, no son tales; son realmente cesáreas programadas sin indicación médica.  Somos los propios médicos y matronas quienes generamos casi siempre, como verdaderos "decision-makers",  ese deseo y vamos configurando la idea de lo que llamaríamos cesáreas sin indicación médica.

Las cesáreas sin indicación médica muchas veces se intentan justificar invocando que  hay varias causas, si bien ninguna de las cuales aisladamente justificaría una cesárea: Se trata de un sumatorio de causas menores que  parecen obligar a un parto  vía abdominal  (edad materna avanzada, diabetes, fecundación in vitro, cesárea anterior... pueden ustedes combinar dos de ellas entre sí, y añadir otras: placenta "vieja", líquido escaso, cesárea hace menos de un año,... hay muchas más, y alguna se la habrán escuchado a algún familiar o vecino). Este proceder suele ser una manera frecuente de indicar cesáreas laxamente: cesáreas profilacticas  y modernas , pero sin ajustarse a evidencia científica actual. 

IV. ¿ CÓMO ACTUAR? ¿ QUÉ DEBEMOS HACER?

Primero. Los médicos y matronas, informar y ayudar a la embarazada. Sin prisa. Hay varias visitas en el embarazo para no tener precipitaciones.  La embarazada es vulnerable, y tiene miedos y preguntas. Cuando aparezca un problema inusual, como una petición de cesárea a demanda, hay que darle un cauce especial, y hablarlo en el sitio adecuado y el tiempo necesario. El sanitario no sólo hace intervenciones o administra tratamientos; estamos ahí  en la consulta también para interactuar, escuchar y desactivar miedos infundados, que en la gestante proliferan de manera especial. La embarazada tiene miedos diversos e informaciones parciales o inadecuadas como se advierte en el frontal de este Blog Versión Interna. La desinformación y  el miedo al sufrimiento (sobre ella misma o sobre el feto) son las causas que llevan a una madre a poder solicitar una cesárea sin indicación. Una gestante debe estar bien de informada, de manera respetuosa y completa (unamos en lo posible el Principio de Beneficencia con el de Autonomía del Paciente). Las corrientes de opinión se crean y se alimentan, no surgen aleatoriamente; y no hay peor cosa que creer que algo está de moda o es más moderno para que nos lancemos a por ello. Si informamos adecuadamente, la existencia de Cesáreas por demanda materna quedarán como peticiones residuales. 

Segundo. No generar artificialmente ámbitos en los que la gestante tenga que elegir la cesárea como si de un supermercado se tratara. No es lo mismo informar abundantemente a una gestante cuando ella misma plantea una duda como puede ser un deseo de cesárea, que generar la Autoelección de Vía de Parto como una opción más a todas las gestantes como parte de la Cartera de Servicios de un Servicio de Obstetricia. Esta última opción, en mi opinión, sería nefasta para la salud maternoinfantil.

Tercero. Si persiste la idea en la gestante de que  le realicen una cesárea, tras toda información adecuada, podemos realizar esa cesárea- nunca antes de la semana 39-, pero también podemos objetar, y no hacerla, derivando a la gestante a otro centro que no tenga esos reparos. Voluntarios no van a faltar, les aseguro.  En los artículos 9 y 10 del Codigo de Etica y Deontología Médica se  refiere-(resumo ambos artículos)-  que si el paciente,  debidamente informado, exigiera del médico un procedimiento que éste considerara inadecuado o inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia. Advertirá de ello al paciente y facilitará que otro médico, al que transmitirá la información oportuna, se haga cargo del paciente.

 V. FINALMENTE

Si en un futuro, quién sabe, la manera más segura de nacer se demostrara que es la cesárea, así deberíamos informarlo los sanitarios del area maternoinfantil, que siempre debemos estar con ojos abiertos a los cambios. Hoy por hoy, no lo es y debemos, por tanto, desaconsejar la práctica de cesáreas electivas sin indicación médica. La mayoría de las cesáreas sin indicación son culpa de los médicos, no de las mujeres embarazadas. Las peticiones espontáneas de cesáreas programadas por las gestantes son residuales, y tras información, inexistentes en España. Al menos en la sanidad pública.

Hacer una cesárea - como cualquier cirugía-, debe ser siempre una decisión indicada; tiene unos riesgos y condiciona el futuro reproductor y complicaciones del futuro embarazo. No todo vale.

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ADENDUM (22.03.2013): A los pocos días de haber finalizado este post ha aparecido ya en la versión electrónica un artículo de opinión de Abril del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) al respecto. Estas coincidencias temporales me llevan a pensar que no estábamos tan desencaminados cuando recogíamos este sentir y "problema" que existe.

Abril 2013. Commitee Opinion: Cesarean Delivery on Maternal Request