LA DIABETES GESTACIONAL, ESE PEQUEÑO GRAN LÍO. REVISION Y COMENTARIOS

La embarazada en su camino hacia el parto se encuentra con algunos hitos en el control de salud maternofetal. Posiblemente el que genera mayores dudas y disparidad de criterios entre sanitarios y gestantes sea la diabetes gestacional.

Intentaremos mostrar algunas de esas problemáticas sanitarias y sociales al respecto. No es fácil resumir información científica para público no experto, pero a la vez las gestantes tienen derecho a conocer la realidad más allá de lo que se lee en publicidad light y revistas de consumo para embarazadas. Nos vamos a referir a la diabetes gestacional insisto, no a la diabetes que ya estaba diagnosticada previamente al embarazo, también llamada pregestacional; es importante esa diferencia para no confundirnos con todo lo que sigue.

1.- ¿Qué es la Diabetes Gestacional (DG)?

Se conoce como Diabetes Gestacional a cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. Definición de la American Diabetes Association (ADA).

Esta definición es bien aceptada por todos, en gran parte porque es inconcreta y no menciona ningún criterio específico diagnóstico.

2.- ¿Por qué una embarazada es más vulnerable a desarrollar diabetes gestacional (DG) ?

En una gestación normal existe un aumento de producción de insulina por las células beta del páncreas, y además disminuye el nivel de glucosa en ayunas entre un 10-20 %. Todo esto sucede porque la glucosa se almacena más, en forma de glucógeno, y también porque se consume más por los órganos maternos y por el propio feto en crecimiento; el feto necesita energía para formarse y crecer. Sin embargo, conforme avanza el embarazo aparece una progresiva resistencia a la insulina. Y ello es debido, en gran parte, al efecto contrainsulínico de determinadas hormonas segregadas por la placenta (lactógeno placentario, hormona del crecimiento y otras);

por otro lado el aumento de la ingesta calórica, la disminución del ejercicio físico, y el aumento de tejido adiposo también contribuyen a ese status materno de resistencia a la insulina,

que lleva a glucemias más elevadas. Estos efectos suceden de algún modo a todas las embarazadas, sin embargo unas llegan a un grado que podemos llamar DG, y otras no. Por tanto es relevante investigar en qué grado afecta a la gestante.

3.- ¿Por qué es importante para una embarazada conocer el diagnóstico de diabetes gestacional ?

Lo resumimos en tres motivos:

•   Porque las madres con DG tienen más riesgos en su vida posterior de tener diabetes del adulto  y riesgo cardiovascular.

•   Porque sabemos que las gestantes con DG tienen incrementados algunos riesgos obstétricos y perinatales.

•   Porque el feto de madre con DG tiene en su vida adulta más riesgos metabólicos y cardiovasculares (lo que llamamos programación fetal) .

4.- El gran problema del diagnóstico: Seguimos sin acuerdo.

El criterio para diagnosticar-y considerar por tanto- a una embarazada como DG es muy discutido porque no existe consenso internacional. Este es un asunto importantísimo porque según qué test diagnóstico utilicemos podemos hablar de un 8 % de diabetes gestacional o de un 16 % del total de las gestantes y eso tiene muchas implicaciones.

Fue Pedersen, un internista danés quien en 1950 postuló que el sobrecrecimiento fetal estaba relacionado con el incremento en la transferencia de glucosa transplacentaria al feto, estimulando la liberación de insulina por las células beta pancreáticas.

En 1964, O’Sullivan y Mahan establecieron unos criterios para diagnosticar la DG. En nuestro país realizamos mayoritariamente el cribado según O Sullivan, y TSOG 100g, según los criterios del National Diabetes Data Group (NDDG).

Si se superan dos de los cuatro valores medidos en la sobrecarga oral de glucosa de 100 g. midiendo su resultado, en ayunas, y a los 60, 120 y 180 minutos (criterio de O Sullivan y Mahan), hablamos de DG. Para elegir a qué población se le debe realizar ese Test de Sobrecarga Oral de 100 g. glucosa (TSOG) alias “la curva”, que dicen las gestantes, toda embarazada se somete a una sobrecarga de cribado más simple con 50 g de glucosa: solamente las glucemias venosas iguales o superiores a 140 mg/dL se someten al TSOG.

Hay criterios variados. Hay sociedades que no consideran que deba realizarse un cribado universal, es decir a todas las gestantes (excluyen a mujeres delgadas, jóvenes, y sin antecedentes de fetos grandes o antecedentes familiares de diabetes). Posiblemente somos excesivos realizando cribado universal, pero así se establece en España. En la tabla intento resumir las variantes y la evolución de los distintos criterios en los últimos años.

Otros criterios:

 1) En 1982, Carpenter y Coustan (CC) propusieron unas modificaciones en los puntos de corte del TSOG 100 g. tras unas correcciones estadísticas que sin embargo no se han implementado en España. CC mantienen la curva de 100 g, pero sitúa los puntos de corte más bajos por lo que llamaríamos DG a un número mayor de gestantes.

2) La American Diabetes Association (ADA), la OMS y otros como la NICE británica utilizan una única sobrecarga de 75 g. a toda la población gestante. Se evalúa el valor de glucemia basal venosa, así como a la hora y dos horas de la ingesta de 75 g. Con ello se diagnostica DG clasifican en función de un solo punto de corte (OMS), o con dos puntos de corte (ADA), además de la basal.

¿Ventaja?: Que se evalúa a toda la población gestante con un único test, sin necesidad de hacer dos test.

¿Inconveniente? Que etiquetamos como DG a muchísimas más gestantes, con un beneficio marginal, tal vez.

5.- ¿Qué es el estudio HAPO, y por qué es importante ?

Durante muchos años se consideraba importante diagnosticar DG solo por un motivo: evaluar el riesgo de aparición de diabetes después del embarazo, pero no para identificar gestantes con riesgo incrementado de desenlaces perinatales adversos. Es decir, se pensaba solamente en las consecuencias maternas tras el parto, pero no en qué le pasaba a los fetos o madres durante el embarazo/parto.

Para evaluar esos aspectos se diseñó un importante estudio multicéntrico con 25.000 gestantes denominado HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy outcomes) publicado en 2008 en el New England. El HAPO pretendía establecer qué grado de elevación glucémica materna (en los valores basales o en las cifras tras sobrecarga) se asociaban con peores resultados perinatales. Los resultados adversos principales estudiados fueron:

▪  peso al nacer superior al percentil 90

▪  tasa de cesárea

▪  hipoglucemia neonatal

▪  hiperinsulinemia fetal (medido en niveles de peptido C en cordón > p90).

Otros resultados adversos secundarios estudiados fueron:Parto prematuro (<37 semanas), ingreso en UCI neonatal, preeclampsia materna, hiperbilirrubinemia, distocia de hombros, lesión durante el parto.

¿Por qué el estudio HAPO fue importante?: Porque demostró que las glucemias elevadas maternas, tenían una notable y estrecha asociación lineal continua con tener bebés de gran tamaño (macrosomía) y con que el bebé tuviera hiperinsulinemia fetal (medido en los niveles de péptido C en cordón). También demostró débil asociación a parto por cesárea y a hipoglucemia neonatal.

 Es también importante señalar que no se pudo identificar un punto de corte que delimite claramente un nivel crítico de glucosa por encima del cual se eleva el riesgo de complicaciones maternofetales.

El estudio HAPO no solamente quedó en un estudio, sino que motivó que la International Association of Diabetes and Pregnancy Study (IADPS) estableciera unos puntos de corte  de glucemia más bajos que los previos para el diagnóstico de DG, en función de cuándo aparecían complicaciones obstétricas y perinatales que el HAPO decía. La IADPS publicó en 2010 en la revista Diabetes Care unas recomendaciones que tuvieron muy en cuenta el HAPO para establecer nuevos puntos de corte. ¿Qué puntos de corte ? Cuando la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación al peso fetal, peptido C y adiposidad cutánea.

El embarazo es un momento para evaluar a toda mujer sobre su metabolismo hidrocarbonado. La IADPS, en su recomendación de 2010 propuso unos cambios más profundos en la clasificación en el diagnóstico de la Hiperglucemia del Embarazo de la siguiente manera:

A) Diabetes franca (overt diabetes): Con alguna de estos 3 sucesos en el primer trimestre:

• ·      Glucosa en ayunas mayor de 125 mg/dL.
• ·      HbA1c mayor o igual 6.5 %.
• ·      Cualquier glucosa al azar mayor o igual 200 mg/dL.

B) Diabetes gestacional:

• ·      Glucosa en ayunas entre 92 y 125 mg/dL, en cualquier momento del embarazo.
• ·       Glucemia superior a 180 mg/dL (1h) o Glucemia ó 153 mg/dL (2h) tras la sobrecarga de 75 g.

6.- ¿Y en España, qué se ha decidido hacer y quién lo decide?

En España existe el llamado Grupo de Estudio de Diabetes y Embarazo, grupo de endocrinólogos y obstetras también conocido como GEDE, que en el año 2006, publicó una guía clínica para el manejo del embarazo, parto y puerperio de la diabetes mellitus, tanto la pregestacional, como la gestacional. El GEDE está formado por obstetras y endocrinos y pretende establecer el consenso nacional en esta sanidad nuestra tan dispersa en guías sanitarias autonómicas.

El GEDE continúa recomendando los criterios del NDDG y el 3rd Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus, con los puntos de corte clásicos del Test de sobrecarga de 100 g, sin los ajustes propuestos por el Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project, que asumió los criterios del 4th Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus Carpenter y Coustan.

Cuando se publicó el estudio HAPO, y sobretodo cuando la ADA  y el IADPS publicaron nuevos puntos de corte a la baja antes descritos, el GEDE tomó postura y publicó rápidamente en 2010 tanto en la revistas de obstetras (SEGO) como en la de endocrinos (SEEN) un interesantísimo artículo-editorial en el que desaconsejaba asumir automáticamente los puntos de corte HAPO mientras no se tuvieran evidencias españolas similares a las que manifestaba el HAPO. Asimismo, en su artículo, el GEDE afirmaba que estaba pensando en realizar un estudio multicéntrico español (no se si se ha llegado a realizar, lo desconozco) para corroborar si las conclusiones HAPO eran transplantables a España pues algunos indicios no mostraban eso.

Por todo ello por el momento en España se mantienen los criterios del NDDG y del 3ª Conferencia–Taller. El test O’Sullivan se realiza en primer trimestre a mujeres con factores de riesgo (obesidad, gestantes con hijos > 4500 g. o DG previa o con familiares de primer grado diabéticos). Posteriormente aconseja cribado a todas las gestantes entre las semanas 24-28, y finalmente en 3º trimestre en casos muy seleccionados de macrosomía fetal y/o polihidramnios de nueva aparición.

En la recientísima Guía de práctica clínica de atención al embarazo y puerperio que ha publicado en Mayo de 2014 el Ministerio de Sanidad, también se manifiestan todas estas dudas, pero se decide seguir el criterio GEDE.

7.- Tratamiento. ¿Es importante tratar la diabetes gestacional?

En efecto, es importante, aunque existen detractores de ello en relación a los casos muy leves. El manejo adecuado de la DG, normalizando las cifras glucémicas parece disminuir las complicaciones perinatales, y esto lo sabemos ya casi  desde una década. En el año 2005 el Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group,

publicó un estudio aleatorizado comparando tratar la DG frente al seguimiento obstétrico habitual que dejó pocas dudas al respecto. Las gestantes con DG que son manejadas expectantemente sin control glucémico ni tratamiento tienen hijos de mayor peso y partos más complicados. Ya comentamos en otro artículo los riesgos de la macrosomía.

La Revisión Cochrane en relación con el tratamiento de la DG  sugiere mejores resultados perinatales, si bien un aumento en las inducciones de parto.

8.- ¿ Cuáles son los riesgos del recién nacido hijo de madre diabética?

(Son más frecuentes en las madres con diabetes pregestacional, pero también pueden observarse en casos de DG).

Los resumimos brevemente en cinco items:

•   Hipoglucemia (Glu<40 mg/dL) e hipocalcemia (Ca< 7 mg/dL).

•   Macrosomía fetal y el trauma obstetrico a veces asociado.

•   Crecimiento intrauterino retardado (en diabéticas con vasculopatía).

•   Inmadurez funcional (pulmones, paratiroides, hígado).

•   Poliglobulia e ictericia.

9.- ¿Cómo deben monitorizarse los niveles de glucosa en la embarazada con DG ?

Mantener adecuados niveles de glucosa en sangre tras las distintas comidas (también llamados postprandiales) disminuyen las complicaciones, especialmente la macrosomía fetal. Medir la glucemia capilar tras las ingestas es por tanto importante, y existen estudios que refieren mejores resultados obstétricos con los controles 1 h.  tras ingesta, frente a los realizados a las 2 h; las embarazadas prefieren el control a la hora, y lo realizan mejor que el post-2 h. Las distintas sociedades muestran pequeñas variaciones pero consensos americanos, británicos y canadienses consideran satisfactorios niveles de glucemia en ayunas 65-95 mg/dL, y 140 a la hora , 120 a las 2 horas.

Son valores expresados en mg/dL, pues para complicarlo un poco más , en el ámbito anglosajón prefieren expresar los valores en milimoles/Litro. Inicialmente es necesario realizar seis mediciones diarias de glucemia capilar, antes y después de cada comida, que en casos de buena evolución podrían reducirse a cuatro medidas diarias.

10.- Aspectos nutricionales. Ejercicio físico. Insulina y otras terapias.

Difícil resumir tanta información. Están rotundamente desaconsejadas las dietas para perder peso en el embarazo. Las gestantes obesas pueden reducir hasta un 30% su ingesta sin riesgos de cetosis ni daño alguno, pero excepto en el caso de gestantes obesas, las dietas deben ser normocalóricas.

En la DG, tener un índice glucémico bajo, disminuye la necesidad de insulinización y la tasa de fetos grandes para la edad gestacional.

Una razonable actividad física es saludable para la mayoría de la población la mayoría de las veces, y las gestantes no son una excepción. Las embarazadas que ya hacían ejercicio deben continuar con él, y las que eran sedentarias deben caminar entre 45-60 minutos al día. El ejercicio físico hace que la propia insulina endógena sea más eficaz. La DG es una ocasión de oro para instaurar hábitos saludables no sólo en el embarazo, sino para continuar ya siempre.

Es poco habitual que la DG llegue a requerir insulinoterapia, pero en ocasiones, ni la dieta ni el ejercicio físico logran normalizar las cifras de glucemia, y no se puede restringir a la embarazada las ingestas más allá de un límite. Además de las  insulinas humanas (NPH y regular), los análogos de corta acción (aspartat y lispro) son de gran seguridad en la gestación pues no atraviesan la placenta.

Existen además evidencias de la seguridad de determinados fármacos antidiabéticos orales, y el caso de la metformina es el más comprobado. La metformina y glibenclamida atraviesan la barrera placentaria, pero no se han descrito efectos perjudiciales en el feto y están incluidos por las  guías actuales británica NICE y canadiense CDA en diabetes tipo 2 en la gestación  como alternativa a la insulina en una proporción de casos. En España la GEDE no acaba de indicar el uso de metformina, quizá por una excesiva cautela pero posiblemente haya llegado el momento de plantearse introducirlo en algunas gestantes seleccionadas, aunque aún no esté en ficha técnica.

11. ¿ Qué papel juega el endocrinólogo en la Diabetes Gestacional?

En España el GEDE contempla la posibilidad de crear unidades multidisciplinares con tres tipos de profesionales: diabetólogos, obstetras y educadores en diabetes. Estas unidades las denomina Unidades de Diabetes y Embarazo.

El endocrinólogo, como médico experto en diabetes tiene un lugar capital en el manejo diabetes pregestacional, y también debe asesorar al obstetra en determinadas diabetes gestacionales , por ejemplo en las que requieren insulinoterapia.

Sin embargo, y tal como he afirmado con el hipotiroidismo subclínico, corremos, con una entidad tan prevalente como la DG, un riesgo de yatrogenia y medicalización del embarazo si a toda gestante con DG la hacemos acudir al endocrinólogo.

Es más recomendable a mi ver, que el Servicio de Endocrinología junto al de Obstetricia diseñen en cada Area Sanitaria, un protocolo del abordaje concreto de la diabetes, pregestacional y gestacional. El objetivo debe ser simplificar el manejo, definiendo bien las rayas rojas, y no duplicar las visitas de la gestante. El obstetra no es un mero ecografista fetal, sino un especialista en medicina maternofetal, que debe abordar la mayoría de las  DG. El GEDE afirma que deberían existir dos niveles de asistencia. Un primer escalón, menos ‘hospitalario’ no requeriría del concurso del endocrinólogo; el interlocutor habitual de estas gestantes  son los obstetras (ginecólogo y matrona) además del médico de familia, reservando el concurso del endocrinólogo al segundo escalón, para la diabetes pregestacional, y aquellas DG con mal control glucémico o macrosomía fetal a pesar de dieta y ejercicio físico. Elaborar un correcto protocolo en cada hospital evita suspicacias, discrepancias competenciales, y sobretodo pérdidas de tiempo, yatrogenia, ansiedades maternas, listas de espera y costes.

Por otro lado quizá determinados endocrinólogos-y lo digo con todo respeto-, pueden tener una avidez en captar a embarazadas con DG, incluso las bien controladas y euglicémicas ya atendidas por obstetras, que no muestran en captarlas tras el puerperio para reevaluar su estado metabólico. No deja de ser un poco contradictoria esa asimetría.

El que los profesionales sanitarios trabajemos con sinergias, sin solapamientos y con procedemientos consensuados, potencia muchísimo los resultados y da enormes satisfacciones a las gestantes.

12.- Manejo obstétrico. ¿Inducción, cesárea, lactancia?

Este apartado es más breve del que se pudiera pensar a priori. Se resume en la siguiente frase: La gestante con DG tiene el mismo manejo que la no DG en relación a su finalización. Tres comentarios:

-Es auténticamente disparatado realizar una cesárea por diagnóstico de DG. No debe inducirse un embarazo con DG en ningún caso antes de la semana 41, si no hay otras razones obstétricas graves.

-Hay que ser extremadamente cuidadosos con las inercias finalizadoras de los fetos grandes para la edad gestacional. A ello ya nos referimos cuando abordamos el tema de la macrosomía fetal en otra entrada de este blog.

-La lactancia materna no sólo no está contraindicada en las madres con DG, sino que está muy recomendada.

13.- Diabetes gestacional: ¿y después del parto, qué hacemos?

¿Es que una vez nace el bebé, todo es alegría y felicidad, y atrás quedó el cuidado de la glucemia ?

Este aspecto es importante, pues el motivo clásico de realizar tanto cribado de DG era la prevención de la diabetes tipo 2 posterior. En la práctica real actual se encuentra bastante abandonada la reevaluación de las mujeres con DG tras el puerperio. Tras el parto, desaparece ese estado diabetógeno al que contribuían en gran parte determinadas hormonas placentarias por lo que la DG tiende a normalizarse. Tiende. Eso quiere decir que no siempre sucede en tal grado como para volver a la normalidad.

Es fundamental que la embarazada no pierda el contacto con su matrona y obstetra en el puerperio. El puerperio es uno de los grandes puntos olvidados del control de salud de la mujer.

Las mujeres con DG en su embarazo previo deben realizarse pasadas 6-8 semanas del parto una reclasificación metabólica (¡oh, no, no más curvas por favor!, piensa esa mujer) mediante una sobrecarga de 75 g. de glucosa. Las mujeres que persisten con trastorno hidrocarbonado deben ser captadas por su médico de familia, deben tener información de su vulnerabilidad y eventual control por endocrinólogo si precisaran. De hecho, para algunas publicaciones, el cribado de la DG  sólo sería coste–efectivo si los cuidados post-parto logran reducir la tasa de mujeres con Diabetes tipo II.

II.-COMENTARIOS FINALES.

1.- Los sanitarios que tratamos embarazadas debemos estudiar, y conocer cuál es el fin del diagnóstico. DIAGNOSTICAR UNA DIABETES GESTACIONAL SIN SABER MANEJARLA NO TIENE SENTIDO. No podemos aburrir a la embarazada con historietas peregrinas sobre la diabetes de su abuela. Hay que ayudar a las embarazadas y eso pasa por estar bien formado para poder informar y tratar.

2.- ESTA PROHIBIDO ASUSTAR A UNA EMBARAZADA (BAJO PENA SEVERA), Y LA DIABETES GESTACIONAL NO ES UN MOTIVO PARA HACERLO.

Resulta irritante la gente cuyo oficio es asustar a las embarazadas. Y la diabetes gestacional es un ámbito idóneo, y sensacional para asustarla por los asustadores profesionales. No se pueden decir disparates. Ni exagerar riesgos ni minimizarlos. El que asusta a una embarazada siendo lego es un irresponsable, pero si el que asusta es un sanitario es algo indignante. LO QUE NO PUEDE PASAR es encontrarnos con una diabética gestacional abandonada con tal diagnóstico, que solo recibe su curva positiva, y es rodeada de normas, dietas, glucemias, exigencias, broncas y miedos. 

3.- NO PODEMOS MEDICALIZAR A LA GESTANTE CON DIABETES GESTACIONAL.

Este punto me preocupa. A veces mareamos a la embarazada mucho. Observo diariamente la tendencia a realizar el test O Sullivan muy pronto. Recordemos que la horquilla para O’Sullivan se encuentra entre la 24 y 28 semanas, por lo tanto por favor no realicemos O Sullivan en SG 20-24, para tener una cosa hecha.

No deben realizarse medidas de glucemia capilar en el dedo para sustituir la glucemia venosa, porque sea más rápido. Debería estar claro en cada área sanitaria o autonomía, qué criterio diagnóstico se va a seguir y no variarlo cada uno a su gusto.

La gestante con TSOG positiva y por tanto, con diagnóstico de DG debe recibir información sencilla, completa y accesible de lo que representa en su embarazo y en su vida, de manera amable y sosegada. Quizá nos preocupa mucho realizar el test de Osullivan y la curva “pronto” pero el sistema no ha pensado que cada nuevo diagnóstico de DG requiere al menos 15 minutos de información veraz, alejada de mitos y culpas. Está estudiado que el simple diagnóstico de cribado a DG positivo aumenta la ansiedad en el embarazo.

Hay que desterrar de una vez por todas el concepto ‘culpa’ de la medicina maternofetal.

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El embarazo, además de producir la maravilla de una nueva vida es un momento óptimo para el cribado poblacional de determinados riesgos de salud en la mujeres. Medio mundo se muere por falta de comida, y el otro medio, sufre enfermedades por comer mucho y/o mal. La DG puede ser una buena noticia para muchas mujeres que tenían malos hábitos alimentarios y falta de ejercicio físico. Es una magnífica ocasión para caer en la cuenta de ellos y poner remedio.La vida es muy larga después de la crianza y hay que vivir de la mejor manera posible.

Todo lo que han incorporado como un nuevo estilo de vida (cinco comidas, ejercicio físico frecuente) no deben suspenderlo tras el parto, para así vivir mejor y durante más años. Este debe ser también el objetivo de los sanitarios que acompañamos su embarazo: Diagnosticar, informar, acompañar, educar. Educar no es sino conducir, o sea reconducir a una gestante y su hijo en una vida más saludable.

Y todo ello haciéndolo  de manera amable. No están aún claras todas las cosas en relación a la DG, pero sí va estando cada vez más claro que la gestación no es una prueba de obstáculos, sino un tiempo especial de la mujer,que merece nuestra ayuda.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

• Guía práctica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad. Mayo 2014
• International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, vol 33, number 3, March 2010.
• The HAPO Stuydy Cooperative research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. NEJM 2008.
• Crowther CA et al. Effect of treatment of gestational mellitus on pregnancy outcomes. N Eng J Med. 2005 jun 16; 2477-86.
  
• Corcoy R. et al. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir dele studio HAPO. ¿Son válidos en nuestro medio ? Endocrinol Nuttr 2010; 57(6):277-280.
• Shang M, et al. IADPS criteria for diagnosing gestational diabetes mellitus and predicting adverse pregnancy outcomes. Journal of Perinatology (2014) 34, 100-104.
• Naveiro et al. Resultados perinatales en función de 3 criterios diagnósticos diferentes de diabetes gestacional. Clin Invest Gin Obst 2014.
• Global Guidelines. Pregnancy and Diabetes. International Diabetes Federation 2009.
• Diabetes in pregnancy. NICE clinical guidelines 63. March 2008.
• Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE): Sociedad Española de Diabetes(SED), Sociedad española de Ginecología y Obstetricia(SEGO) y Asociación Española de Pediatría(Sección Neonatología). Guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo (3ª edición). Av. Diabetol 2006; 22:73-87.
• Gestational Diabetes Mellitus. Practice Bulletin No.137. American College of Obstetrician and Gynecologist, August 2013.
• Diabetes and Pregnancy. Clinical Practice Guidelines. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 37 (2013) S168-S183.